Исторический очерк нашего постоянного автора о том, как развивались технологии гормонозаместительной терапии в мире
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является наиболее распространённым компонентом медицинского трансгендерного перехода. Поскольку ЗГТ оказывает сильное влияние на внешность, она часто является приоритетом для трансгендерных людей, обращающихся за медицинской помощью.
ЗГТ для трансгендерных людей имеет свою историю, связанную с историей медицины в целом и историей создания лекарственных препаратов и методик лечения в частности. В начале мы поговорим о том, как открывали половые гормоны, затем обсудим историю зарождения гормональной терапии и изобретения гормональных препаратов и, наконец, перейдём непосредственно к основным событиям в истории горномозаметительной терапии для трансгендерных людей.
История открытия половых гормонов
Половые гормоны – это гормоны, регулирующие половую дифференциацию и процесс полового размножения. В соответствии с этим половые гормоны делятся на мужские и женские.
Мужские половые гормоны называются андрогены. Главным из них является, как мы все знаем, тестостерон. Тестостерон был открыт в 1935 году почти одновременно тремя разными химиками. Нидерландский химик Э. Лакёр первым получил тестостерон в кристаллической форме из семенников быка. Немецкий химик А. Бутенандт получил тестостерон из мужской мочи, описал структуру молекулы, а также осуществил его химический синтез из холестериновой основы. В том же году всего через неделю после Бутенандта швейцарский химик Л. Ружичка опубликовал свой синтез тестостерона. Синтез тестостерона из холестериновой основы принёс Бутенандту и Ружичке совместную Нобелевскую премию по химии 1939 года.
К женским половым гормонам относятся эстрогены (эстрон, эстрадиол и эстриол) и прогестогены (в первую очередь прогестерон). Эстроген был открыт в 1923 году американскими учёными Э. Алиеном и Э. А. Дойзи. В 1929 году А. Бутенандт впервые синтезировал эстрон. Интересно, что в том же году независимо от Бутенандта из фолликулярной жидкости и мочи свиней синтезировал эстрон Э. А. Дойзи. В 1930 году биохимик Г. Ф. Мэрриан выделил кристаллический эстриол из мочи беременных женщин. В 1933 году Швенк и Хильдебранд открыли эстрадиол, а затем синтезировали его путём восстановления эстрона. В период, начиная с 1928 года многим исследователям (Д. В. Корнер и В. М. Аллен, А. Бутенандт и У. Вестфаль, М. Гартман и А. Веттештейн) примерно в одно и то же время удалось обнаружить гормон желтого тела – прогестерон.
Зарождение гормонозаместительной терапии в целом. Препараты
Идея гормонозаместительной терапии появилась до открытия самих половых гормонов, когда ещё только догадывались об их существовании. Основоположником заместительной терапии андрогенами является французский физиолог и невролог Ч. Э. Броун-Секар (1817-1894). Он предположил, что нарастающая сексуальная и физическая слабость стареющих мужчин вызвана снижением функции яичек. В 1889 году 72-летний учёный провёл на самом себе первый опыт гормонотерапии с лечебной целью. Удаляя половые железы у кроликов и быков, он сразу же растирал их в небольшом количестве воды, затем фильтровал и впрыскивал себе под кожу бедра. Хотя впрыскивания сопровождались значительной и довольно продолжительной болью, вслед за тем наблюдалось увеличение общей мышечной силы, улучшение отправлений прямой кишки, мочевого пузыря и половых органов, а также усиление умственной деятельности. Шумиха, поднятая прессой вокруг создания «омолаживающего экстракта», привела к необычайному спросу на появившейся в продаже «Броун-Секарской жидкости», за которой ломились пожилые французы, жаждущие возврата к прежней жизни. Однако временная стимуляция сменялась нарастающей слабостью и увяданием. Тогда ещё не знали, что заместительная терапия должна быть постоянной, эти знания пришли позже, поэтому труды Броун-Секара были забыты на 40 лет.
Гормональных средств, специально разработанных для заместительной терапии у трансгендерных людей, не существует. Для этого применяются препараты, изначально предназначенные для лечения и профилактики различных заболеваний у цисгендерных мужчин и женщин. Рекомендации по гормональной терапии у трансгендерных мужчин в основном являются экстраполяцией рекомендаций, существующих в настоящее время для лечения цисгендерных мужчин с гипогонадизмом, а терапия эстрогенами для трансгендерных женщин в общих чертах основана на методах лечения, используемых для цисгендерных женщины в постменопаузе.
Далее мы рассмотрим историю появления препаратов половых гормонов, которые применяются для маскулинизирующей терапии у трансгендерных мужчин и феминизирующей терапии у трансгендерных женщин.
Андрогены
Промышленное производство тестостерона началось в 1930-х годах, когда этим заинтересовались крупнейшие фармацевтические компании – Schering AG (Германия), Organon (Нидерланды) и Ciba (Швейцария). Впервые эфиры тестостерона были синтезированы в 1936 году. Самым мощным среди них оказался пропионат тестостерона, поэтому его выбрали для дальнейшей разработки. В 1937 году пропионат тестостерона был представлен компанией Schering AG в Германии под торговой маркой Testoviron. Полученный препарат применялся в лечебной практике примерно до 1960 года. Несмотря на то, что в настоящее время он редко используется из-за его короткого действия, пропионат тестостерона остаётся доступным в медицине.
В 1950-х годах были введены в медицинское использование энантат тестостерона и ципионат тестостерона. Необходимость этих эфиров тестостерона возникла из-за нареканий на короткий срок действия эфира пропионата. Эти два стероида очень похожи и являются взаимозаменяемыми. Внутримышечные инъекции этих пролонгированных эфиров позволяют поддерживать высокий уровень тестостерона в течение примерно двух недель. Ципионат тестостерона не зарегистрирован в России, однако имеет большую популярность в США.
В 1957 в медицинскую практику поступили первые пероральные андрогенные препараты флуоксиместеролон и метилтестостерон. Однако данные препараты не получили широкого распространения в связи с выраженными побочными эффектами на печень, а также отрицательным действием на липидный спектр крови.
В конце 1970-х годов в Европе для перорального употребления был введён ундеканоат тестостерона в капсулах, хотя его внутримышечный вариант уже использовался в Китае в течение нескольких лет.
В 1980-х годах Всемирная организация здравоохранения инициировала специальную программу для изучения возможности изменения химической структуры имевшихся тогда препаратов эфиров тестостерона с целью увеличения продолжительности “жизни” молекулы. В результате модификации молекулы ундеканоата тестостерона удалось повысить её свойства и существенно увеличить период полувыведения по сравнению с другими эфирами тестостерона. В настоящее время раствор для инъекций ундеканоата тестостерона доступен по всему миру, разрешён к применению в более чем 100 и продаётся в более чем 80 странах.
В середине 1990-х годов стали доступны пластыри с трансдермальным тестостероном. В 2000 году сначала в США, а затем и в других странах стал доступен первый трансдермальный гель тестостерона.
Эстрогены
Эффективные фармацевтические препараты женских половых гормонов, впервые появились примерно в то же время, что и препараты тестостерона, т. е. в 1930-е годы.
Первым сложным эфиром эстрогена, разработанным и поступившим на рынок, был бензоат эстрадиола. Препарат запатентовала компания Schering AG в 1933 году и, в том же году он был представлен в виде масляного раствора для внутримышечных инъекций под торговой маркой Progynon B. К 1936 году свой препарат бензоат эстрадиола представили фармацевтические компании Roche-Organon и British Drug Houses, а к началу 1940-х – компания Ciba.
Дипропионат эстрадиола был впервые синтезирован в 1937 году. К 1939 году он прошёл клинические исследования и в том же году был представлен компанией Ciba в виде масляного раствора для внутримышечных инъекций под торговой маркой Di-Ovocylin. К началу 1940-х годов в продажу поступили составы от Schering AG и Roche-Organon.
Диэтилстилбестрол (ДЭС) был впервые синтезирован в начале 1938 года англичанином Л. Голбергом. Исследование ДЭС финансировалось Советом медицинских исследований Великобритании (MRC), политика которого запрещала патентование лекарств, изобретённых за счёт государственных средств. Поскольку он не был запатентован, ДЭС производился более чем 200 фармацевтическими и химическими компаниями по всему миру.
Ципионат эстрадиола (до конца 1960-х годов – циклопентилпропионат эстрадиола) был запатентован и представлен для медицинского применения американской компанией Upjohn в 1952 году под торговой маркой Депо-эстрадиол. Наряду с валератом эстрадиола и бензоатом эстрадиола ципионат эстрадиола стал одним из наиболее часто используемых сложных эфиров эстрадиола.
Валерат эстрадиола был введён для медицинского применения в виде внутримышечных инъекций в 1954 году компанией Schering AG в Европе под торговой маркой Progynon Depot и компанией Squibb в США под торговой маркой Delestrogen. В 1966 году компания Schering AG представила пероральный валерат эстрадиола в Европе под торговой маркой Progynova. В 1968 году микронизированные препараты перорального эстрадиола валерата были впервые представлены под торговыми марками Progynova 21 и Progynova 21 mite.
Этинилэстрадиол был синтезирован в 1938 году в компании Schering AG и является первым перорально активным синтетическим эстрогеном. Для медицинского использования был представлен в 1943 году. В прошлом этинилэстрадиол широко применялся по различным показаниям, таким как лечение симптомов менопаузы, гинекологических заболеваний и некоторых видов рака, чувствительных к гормонам, а также в качестве противозачаточного средства. Однако среди множества различных эстрогенных соединений этинилэстрадиол является хорошо известным фактором риска тромбоэмболических осложнений. Поэтому в Международных клинических рекомендациях этинилэстрадиол противопоказан.
Антиандрогены
Одновременно с препаратами эстрадиола в феминизирующей гормональной терапии для трансгендерных женщин часто используются антиандрогены, или блокаторы тестостерона в том случае, если не была проведена орхиэктомия.
Стероидный антиандроген ацетат ципротерона был разработан в 1961 год как прогестин – искусственно синтезированный аналог прогестерона, используемый с контрацептивной и лечебной целью. В 1965 году были обнаружены его антиандрогенные эффекты. В 1973 году ацетат ципротерона стал первым антиандрогеном, введённым для медицинского применения. Ацетат ципротерона широко доступен по всему миру. Исключением являются США, где он не одобрен для использования из-за высокого токсичного воздействия на печень.
Диуретическое средство спиронолактон был впервые синтезирован в 1957 году и впервые поступил на рынок в виде таблеток в 1959 году. Спиронолактон применяется для лечения отёков при сердечной недостаточности, циррозе печени, и заболеваниях почек. В 1962 году стало известно о гинекомастии как о побочном эффекте препарата, а в 1969 году была описана антиандрогенная активность препарата. В 1986 году спиронолактон был впервые изучен как антиандроген у трансгендерных женщин, и с тех пор он стал широко применяться и для этой цели, особенно в Соединённых Штатах, где ацетат ципротерона, как мы уже отметили выше, недоступен.
Нестероидный антиандроген флутамид был впервые синтезирован в 1967 компанией Schering Plow Corporation как бактериостатический агент, но впоследствии случайно было обнаружено, что он обладает антиандрогенной активностью. Впервые он поступил в продажу в 1983 году, в частности, в Западной Германии под торговой маркой Flugerel.
Противоопухолевый препарат финастерид был запатентован немецкой компанией Merck в 1984 году и одобрен для медицинского применения в 1992 году. Финастерид представляет собой лекарство, используемое для лечения выпадения волос и доброкачественной гиперплазии предстательной железы у мужчин. При назначении финастерида трансгендерным женщинам рекомендуется соблюдать осторожность, поскольку финастерид может быть связан с такими побочными эффектами, как депрессия, тревога и суицидальные мысли, т. е. с симптомами, которые и так особенно распространены среди трансгендерных людей.
История гормонозаместительной терапии для трансгендерных людей
Лоренс Майкл Диллон (1915-1962) – первый транс-мужчина, совершивший полный переход
Первым трансгендерным мужчиной, совершившим полный медицинский переход был английский врач, а позже буддийский монах Лоренс Майкл Диллон. Диллон самостоятельно начал ЗГТ таблетками тестостерона в 1939 году, т. е. всего четыре года спустя как препарат был синтезирован группой нидерландских учёных во главе с Э. Лакёром. Гормональный переход Диллона совпал со Второй мировой войной. В этот период своей жизни Диллон работал в гараже, и считал, что тяжелый ручной “помогал” гормональными таблетками преображать его внешность. В это же время Диллон сосредоточил внимание на исследовании гормонов, гомосексуальности и интерсексуальности. Плодом этого труда стала его первая книга “Я: исследование по эндокринологии и этике”, изданная в 1946 году. Некоторые исследователи (Ходжкинсон, Кеннеди, Хаусман, Проссер, Мейеровиц и Рубин) считают именно эту книгу первой психомедицинской работой о транссексуальности, а не книгу Г. Бенджамина “Феномен транссексуальности”, вышедшую двадцатью годами позже.
Кристина Йоргенсен (1926-1989) – первая транс-женщина, совершившая полный переход
Первый отчёт о заместительной гормональной терапии у трансгендерных женщин под наблюдением врача был опубликован датским эндокринологом Кристианом Гамбургером (1904-1992) под названием “Трансвестизм: гормональное, психиатрическое и хирургическое лечение” в пятом номере “Журнала Американской медицинской ассоциации” за 1953 год. С августа 1950 по декабрь 1952 года под присмотром Гамбургера ЗГТ принимала ставшая впоследствии знаменитой американская трансгендерная женщина Кристин Йоргенсен. Кристин попала на приём к Гамбургеру в общем-то случайно. Она намеревалась поехать в Швецию, которая считалась единственной страной в мире, где на тот момент существовали доктора, делающие операции по хирургической коррекции пола. Во время пересадки в Копенгагене, где Йоргенсен задержалась, чтобы навестить родных, она встретила Гамбургера, являющегося специалистом в области реабилитационной гормональной терапии. Йоргенсен осталась в Дании и под присмотром доктора Гамбургера начала процедуру гормональной терапии. В честь него Йоргенсен выбрала себе имя Кристин.
В первой части статьи Гамбургер сообщает всё, что тогда было известно о транссексальности. Вторая часть статьи представляет собой сведения о пациенте, анамнез и собственно описание гормональной терапии. Причём, Гамбургер говорит о Кристин как о мужчине и использует местоимения “он/его”.
Суммарные дозы эстрогена в течение первых 10 месяцев наблюдения составили 95 мг эстрадиола монобензоата в виде масляного раствора (3 внутримышечных инъекций по 15 мг и 10 внутримышечных инъекций по 5 мг каждая) и 13,9 мг этинилэстрадиола перорально. Одновременно с снижением 17-кетостероидов наблюдались выраженная атрофия яичек, набухание молочных желез. Со слов больного исчезли половое влечение и эрекция. (…) Тщательное непрерывное психиатрическое обследование показало улучшение психического состояния.
Далее Гамбургер сообщает, что пациент подал заявление в министерство юстиции Дании с просьбой разрешить сделать ему кастрацию. После рассмотрения заявления Медико-правовым советом разрешение на операцию было получено. Операция провели в Köbenhavns Amtssygehus (Больница графства Копенгаген). На момент операции Кристине было 26 лет.
Вскоре после кастрации было возобновлено введение очень малых количеств этинилэстрадиола (от 0,02 до 0,05 мг в день перорально), в основном для поддержания гинекомастии. (…) Прежние женские черты были подчеркнуты до такой степени, что только наличие полового члена и мошонки свидетельствовало о том, что он не женщина. Поведение, походка и голос были строго женскими. (…) Цель была достигнута; путем гормональной феминизации и оперативной демаскулинизации тело пациентки гармонизировалось с ярко выраженной женской психикой. Сочувственное отношение, проявленное властями при выдаче бумаг, которые позволили пациенту выглядеть как женщина, придавала результатам, полученным с помощью медикаментозного лечения, значение более широкого практического применения. Пациент будет быть в состоянии свободно передвигаться среди других людей, которые не будут догадываться, что это не нормальная молодая женщина, а мужчина-трансвестит, чьи самые высокие желания были выполнены с помощью медицинской профессии и общества. Однако невозможно сказать, какие у этого пациента будут шансы в будущем.
После публикации случая Кристин Йоргенсен, в следующие два года Гамбургер получил письма от примерно 2000 человек с просьбой помочь совершить медицинский переход.
Впоследствии это исследование внесло большой вклад в создание современного протокола медицинской помощи трансгендерным людям.
Появление первых протоколов медицинской помощи трансгендерным людям
Помимо Гамбургера Кристина была также пациенткой другого врача, чей вклад в создание протокола медицинской помощи трансгендерным людям сложно переоценить. Речь идёт о Гарри Бенджамине (1885-1986), американском эндокринологе и сексологе, получившим наибольшую известность как пионер-исследователь феномена транссексуальности. Известность, постигшая Кристин Йоргенсен в 1952 году, открыла феномен транссексуальности для широких масс, и привела к тому, что многие люди с такими же состояниями стали обращаться за помощью к Бенджамину, включая иностранцев. Вскоре его офис в Нью-Йорке стал одним из первых центров медицинского ухода за трансгендерными людьми, получив международное признание. К моменту выхода на пенсию в 1978 году он принял более 1500 транс-пациентов.
Юридическое, социальное и медицинское отношение к транссексуальности в США и во многих других странах нередко представляло собой резкий контраст с отношением Бенджамина. Многие врачи того времени считали, что все люди с подобными состояниями (а также люди с гомосексуальной ориентацией), включая детей и подростков, должны подвергаться принудительному лечению, такому, как психотропные препараты, электросудорожная терапия или лоботомия. Бенджамин же в своих публикациях по вопросам транссексуальности и книге “Феномен транссексуальности” (1966) отвергал эти чудовищные методы, а также психотерапию и настаивал на аффирмативном пути “лечения” транс-людей.
Психотерапия с целью излечить от транссексуализма и помочь пациенту принять себя как мужчину, повторим, бесполезное занятие при нынешних доступных методах. Разум транссексуала не может изменить гендер. Все попытки на этот счет потерпели неудачу. Доктор Роберт Лейдлоу, главный психиатр госпиталя Рузвельта в Нью-Йорке, изучил несколько транссексуалов и пришел к выводу, что «психотерапия ничего не может им предложить» в том, что касается лечения. В многочисленных беседах и в психиатрических отчетах доктор Лейдлоу писал и говорил, что состояние транссексуала «недоступно для психотерапии». Доктор Джон Олден, видный психиатр из Сан-Франциско, полностью согласен с этим мнением и неоднократно заявлял об этом. Насколько мне известно, многие другие психиатры согласны с этим. В моей собственной практике я видел десять или более пациентов, которые находились под наблюдением в течение трех и более лет без малейших изменений в их гендерном самоотношении. Поскольку очевидно, что разум транссексуала не может быть приспособлен к телу, логично и оправданно пытаться наоборот, приспособить тело к уму. (…) Эта помощь оказывалась двумя терапевтическими мерами, помимо психологического сопровождения и возможности жить жизнью женщины: во-первых, лечение эстрогенами и, во-вторых, хирургическое вмешательство. Чаще всего оба.
В главах, посвящённых ЗГТ, Бенджамин приводит дозировки и способы приёма назначаемых препаратов, тщательно описывает как изменения происходят в организме пациентов во время ЗГТ с анатомической и физиологической точек зрения, рассуждает о рисках и нежелательных побочных эффектах, которые могут появиться при длительном применении препаратов.
Трансженщинам Бенджамин назначал инъекции валериата эстрадиола в комбинации с прогестероном один раз в неделю или один раз в две-три недели в зависимости от реакции, измеряемой эмоциональным балансом пациента и физическими симптомами феминизации. Среди пероральных препаратов эстрадиола Бенджамин рекомендовал таблетки диэтилстилбэстрола и этинилэстрадиола. Трансмужчинам Бенджамин рекомендовал энантат тестостерона не более одной инъекции в неделю до установки аменореи, затем две инъекции в месяц. Бенджамин видел мало пользы от пероральных препаратов андрогенов. Кроме того, некоторые из них содержали метилтестостерон, который не следует принимать в течение длительного времени, так как он может быть опасен для печени. В целом Бенджамин обнаружил, что дозировка менее важна, чем продолжительность и регулярность приёма, а оптимальную дозу необходимо определять для каждого пациента индивидуально.
Первый медицинский учебник по трансгендерности
В 1969 году в издательстве Университета Джона Хопкинса (США) вышел в свет первый учебник по транссексуальности “Транссексуализм и изменение пола” под редакцией сексологов Р. Грина и Дж. Мани, не менее известных исследователей транссексуальности. Изначально учебник задумывался как сборник исследований учёных-членов недавно созданного Фонда Гарри Бенджамина. Позже содержание сборника решили расширить и добавить материалы других специалистов, не входящих в коллектив Фонда. В результате издание представляет собой междисциплинарный сборник публикаций разных авторов по социальным, клиническим, психологическим, правовым и другим аспектам транссексуальности.
В четвёртой части книги “Аспекты лечения транссексуализма” помещена глава о ЗГТ, написанная Гамбургером. В качестве приложения статью сопровождают дополнительные рекомендации по лечению, предложенные Бенджамином. Статья называется “Эндокринное лечение мужского и женского транссексуализма / Приложение для практикующего врача: предложения и рекомендации по ведению транссексуалов”. Я думаю, несложно догадаться, что под “мужским транссексуализмом” имеются в виду трансженщины, а “женским транссексуализмом” – трансмужчины. В статье Гамбургер описывает химию и метаболизм мужских и женских половых гормонов, их биологические функции, формы выпуска гормональных препаратов и виды назначений и, наконец, даёт схему ЗГТ для транспациентов, которая принципиально ничем не отличается от схемы предлагаемой Бенджамином. Он также пишет об изменениях в организме клиента под действием гормонов, о побочных эффектах и способах корректировки терапии.
Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендерных людей
В 1979 году была основана Международная ассоциация гендерной дисфории Гарри Бенджамина (HBIGDA), c 2007 года известная как Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендерных людей (WPATH). Ассоциация более всего известна публикацией “Стандартов медицинской помощи трансгендерным и гендерно неконформным людям” (SOC). Общая цель ”Стандартов” – обеспечить медицинских специалистов клиническими руководствами для оказания помощи трансгендерным и гендерно неконформным людям в процессе перехода. Эта помощь может включать услуги по охране психического здоровья (например, консультирование, психотерапию), гинекологическую и урологическую помощь, гормональное или хирургическое лечение и т. п.
Первые “Стандарты Гарри Бенджамина по лечению расстройств гендерной идентичности” были разработаны в том же 1979 году. Последующие версии с немного другими названиями выходили 1980 (SOC2), 1981 (SOC3), 1990 (SOC4), 1998 (SOC5), 2001 (SOC6) и 2012 (SOC7) годах. Восьмая и последняя на данный момент версия (SOC8) была выпущена совсем недавно 15 сентября 2022 года. В рамках данной статьи мы не будем подробно останавливаться на истории развития Стандартов и неутихающих дебатов вокруг них между составителями рекомендаций, государственными органами разных уровней, различными общественными и иными организациями и транс-активистами. Это интересная тема для отдельного исследования.
В SOC-8 гормональной терапии полностью посвящена глава 12. В приложении С “Гендерно-аффирмативное гормональное лечение” содержится несколько таблиц. В таблице “Ожидаемая динамика физических изменений как реакция на гендерно-аффирмативную гормональную терапию” приведены примерные сроки различных изменений внешнего вида и физиологических процессов у трансгендерных мужчин и женщин, находящихся на ЗГТ. В таблице “Риски, связанные с гормональной терапией” указаны наиболее вероятные проблемы со здоровьем, которые могут появиться у трансгендерного человека при ЗГТ. В таблицах 3 и 4 расписаны схемы гендерно-аффирмативной терапии у трансгендерных подростков и взрослых соответственно с указанием препаратов и дозировок. В таблице 5 “Мониторинг трансгендерных людей, получающих ЗГТ” указано какие анализы крови нужно сдавать для контроля состояния и коррекции терапии.
Другие стандарты, протоколы и рекомендации
SOC является наиболее распространённым протоколом, используемым специалистами, работающими с трансгендерными людьми. Однако он вовсе не обязателен к применению в других странах. Любые страны, любые медицинские организации или медицинские профессиональные сообщества, включающие в свою деятельность работу с трансгендерными людьми, могут иметь свои собственные руководства. Некоторые из этих стандартов (в основном европейские) основываются WPATH SOC. Другие стандарты полностью независимы от WPATH. Большая часть критики, связанной с SOC WPATH, относится и к ним. И если с каждой новой версией SOC медленно, но всё же идёт процесс депатологизации и дестигматизации, местные стандарты могут наоборот резко ограничивать возможности и права трас граждан на медицинский переход.
Российские рекомендации и руководства
В августе 1991 года, всего за несколько месяцев до распада Советского Союза, Министерство здравоохранения выпустило документ, который назывался “Транссексуализм. Методические рекомендации по смене пола”. Рекомендации разработал первый в СССР исследователь феномена транссексуальности психиатр А. И. Белкин совместно с А. С. Карповым. Это пособие для врачей было основано на четвёртой версии “Стандартов медицинской помощи трансгендерным людям” HBIGDA и личном опыте авторов по работе с транссексуальными пациентами. В этом документе содержались в том числе и рекомендации по проведению ЗГТ.
В 1999 году в связи с переходом на Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10) “Рекомендации” Белкина были упразднены. Приказом Министерства здравоохранения РФ № 311 от 6 августа 1999 года было утверждено новое клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», включающее группу диагнозов F64 «Расстройства половой идентификации». Согласно руководству ЗГТ входила во второй этап, как тогда говорили, половой переориентации вместе с пластической хирургией и переменой гражданского пола. Схема приёма препаратов в руководстве не указана.
В 2012 году это руководство тоже было отменено Министерством здравоохранения (Приказ №1042). Вместо него Приказом Министерства здравоохранения от 20 декабря 2012 года №1221н был введён “Стандарт первичной медико-санитарной помощи при расстройствах половой идентификации в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)”. В перечне препаратов с указанием средних суточных и курсовых доз были указаны смесь эфиров тестостерона, эстрадиол, медроксипрогестерон, ципротерон. Не понятно, имеет ли этот стандарт какое-либо влияние на клиническую практику. Скорее всего, нет. А это означает, что в зависимости от врача возможно как консервативное, так и прогрессивное лечение. Так, что можно сказать, что клинические рекомендации по ЗГТ в нашей стране отсутствуют.
Доступ к трансгендерному здравоохранению
В настоящее время в процессе медицинского перехода трансперсоны по всему миру продолжают сталкиваться со множеством препятствий и ограничений, причина которых банальная трансфобия, начиная от бытовой ненависти до дискриминации на государственном уровне.
В большинстве стран трансгендерность классифицируется как ментальное расстройство, поэтому чтобы транслюдям оказали транс-специфичную медицинскую помощь, им необходимо пройти психиатрическую диагностику для получения соответствующего диагноза. Только в этом случае появится доступ к гормональной терапии и хирургическим операциям.
Кроме того, существует возрастные ограничения для доступа к трансгендерной гормональной терапии без согласия государственного органа и/или родителей. В Болгарии, Кипре, Греции, Франции, Венгрии, Румынии, Словакии, Австрии, Хорватии, Италии, Литве, Португалии, Индии, Китае – с 18 лет; в Польше, Испании, Ирландии, Финляндии, Мальте, Бразилии и Нидерландах – с 16 лет; в Дании и Словении – с 15 лет; в Латвии – с 14 лет. В Соединённом Королевстве возрастной ценз колеблется от 16 лет в Шотландии до 17 лет в Англии и 18 лет в Уэльсе. В Японии – с 20 лет. В Казахстане – с 21 года.
В странах, где трансгендерный переход частично или полностью финансируется за счёт обязательного медицинского страхования, время ожидания первого приёма в амбулаторных клиниках или больницах может составлять от 6 до 24 месяцев, а в некоторых случаях ещё дольше. В странах, где медицинские услуги для транс персон есть, но страхование отсутствует, транс персоны вынуждены самостоятельно оплачивать свой медицинский переход, неизбежно сталкиваясь с финансовыми трудностями, т. к. обычно подобные услуги стоят очень дорого. Ситуацию усугубляет отсутствие компетентных врачей (эндокринологов, хирургов и других специальностей), имеющих опыт работы с транспациентами, а также отсутствие в странах каких-либо официальных клинических рекомендаций, разработанных государственными учреждениями здравоохранения.
В некоторых странах Африки и Азии транс медицина отсутствует в принципе, из-за этого транс персоны вынуждены обращаться в клиники в других странах или начинают принимать гормоны без консультации врача, приобретая их незаконно.
Гормонозаместительная терапия для трансгендерных людей в России
В нашей стране маршрут трансгендерного пациента должен начинаться с комиссии психиатров, которая выдаёт заключение, после чего пациент может обратиться к эндокринологу и под его наблюдением начать ЗГТ. Однако реальная картина значительно отличается от формального порядка вещей.
Во-первых, количество комиссий, которые выдают необходимые справки, можно пересчитать по пальцам одной руки. Их услуги платные, и не все желающие имеют равные возможности туда обратиться. Во-вторых, далеко не во всех городах есть профессиональные эндокринологи, которые обладают достаточной компетенцией для работы с транс-людьми. Отсутствие в месте проживания необходимых специалистов с одной стороны, и невежество и трансфобия врачей с другой вынуждает многих транс-персон принимать гормональные препараты на свой страх и риск без назначений и медицинского наблюдения, на основании информации из интернета или советов друзей. В исследовании “Проблема применения гормональной терапии, направленной на коррекцию пола, трансгендерными лицами по собственной инициативе” (2021) авторы Е. В. Макарова и Н. В. Соловьева отмечают, что количество транс-женщин, начавших ЗГТ без назначения врача, больше, чем транс-мужчин. Они объясняют этот перевес доступностью препаратов эстрогенов и антиандрогенов, которые возможно приобрести без рецепта, тогда как инъекционные препараты тестостерона отпускаются строго по рецептам формы 148-1/e-88. Из-за этого транс-мужчин могут искать нелегальные способы приобретения препаратов тестостерона, что преследуется по закону.
С развитием трансдвижения в России ситуация медленно меняется, поскольку трансорганизации работают над обучением дружественных специалистов, проводят тренинги и ведут базы врачей, к которым можно обратиться без страха получить очередной негативный опыт. Хорошим примером является деятельность московской организации “Центр Т“.
Несмотря на эти усилия, подавляющее большинство врачей по всей стране остаются в неведении о потребностях транс-людей. Требуется отдельная большая работа государства, общественных организаций и специалистов по проведению исследований и пересмотру методических руководств. Учитывая тенденции к ужесточению законодательства в отношении российского ЛГБТ-сообщества, надеяться на какие-то положительные изменения в трансгендерной медицине в обозримом будущем, увы, не стоит.
Текст: Самурай без меча
