«Пасынки природы»

Как в СССР менялось отношение медицины к трансгендерности и интерсексуальности

Дорогие читатели! Эта статья отличается от контента, который мы обычно публикуем на портале «Парни ПЛЮС». Огромный лонгрид, больше похожий на научный труд с обширными цитатами и ссылками на источниками — обычно не наш формат. Но важность поднимаемой темы и обстоятельство изложения убедили нас опубликовать текст целиком, с минимальными правками. Уверены, что вы тоже оцените его по достоинству.

Первопроходец

Первые исследования в области изучения феномена “перемены пола” в нашей стране принадлежат доктору медицинских наук, профессору Арону Исааковичу Белкину (1927-2003). Почти 50 лет своей научной и врачебной деятельности Белкин провёл в Научно-исследовательском институте психиатрии Минздрава РФ, пройдя путь от аспиранта до руководителя Федерального психоэндокринологического центра. 

Главным научным интересом Белкина были психоанализ и психоэндокринология – область медицины, в рамках которой изучается взаимодействие между функционированием эндокринной системы организма человека и его психикой. В 1955 году Белкин защитил кандидатскую диссертацию на тему «Особенности клиники шизофрении у больных с патологией щитовидной железы». А в 1968 году – уже докторскую на тему «Психические нарушения при заболеваниях щитовидной железы». В 1972 году под его руководством была создана группа, а в 1975 году – первое в России самостоятельное отделение психиатрической эндокринологии. 

Им были разработаны рекомендации по применению гормональных препаратов в психиатрической практике, создана классификация психотропных свойств гормонов.

«Третий пол»

Основным источником информации для этого обзора послужила книга воспоминаний Белкина “Третий пол. Судьбы пасынков природы” (2000), в которой он рассказал своей работе с интерсекс- и транссексуальными пациентами. Помимо интерсекс- и транс-людей в понятие “третий пол” он включал мужчин с гомосексуальной ориентацией и почему-то кастратов. В книге хватает серьёзного научного материала, но много и того, что я бы назвал лирическими отступлениями: то автор пишет исторический экскурс про скопцов, то уйдет в сторону от повествования, вспоминая, как проблематично обеспечить документами “сменившего” пол человека.

Близкое знакомство Белкина с феноменом “перемены пола” состоялось примерно в середине 1960-х годов, когда его стали приглашать для психологического обследования интерсекс-пациентов в Институт экспериментальной  эндокринологии  и  химии  гормонов (сейчас это Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Министерства здравоохранения РФ). 

В то время единственным специалистом в СССР, связавший все свои научные и врачебные интересы с феноменом интерсексуальности (тогда использовался термин “гермафродитизм”) была гинеколог-эндокринолог Ирина Вячеславовна Голубева (1921-1986). Она первой предложила классификацию нарушений полового строения, которой и сегодня пользуются практикующие врачи. Она же написала первую в СССР монографию «Гермафродитизм» (1980), в которой чётко показаны все формы интерсексуальности, дан дифференциальный диагноз и пути коррекции, в том числе хирургические. Деятельность Голубевой в этой области вызывала у её коллег непонимание и раздражение, тем не менее до самой своей смерти в результате несчастного случая Голубева продолжала оказывать хирургическую помощь интерсекс-пациентам. Вот как отзывался о ней сам Белкин в книге “Третий пол”:

“Голубева достигла немыслимого совершенства в реконструкции и пластике гениталий. В те годы секс представлялся синонимом порока, отталкивающей приметой буржуазного разложения, но Ирина Вячеславовна слишком хорошо понимала, что без самоутверждения в сексуальной сфере речь может идти всего лишь о внешней имитации половой роли и не более того. Поэтому она – виртуозный, милостью божьей хирург – не успокаивалась, пока не находила способа переупрямить косную природу, заставить живые ткани выполнять не свойственные функции. (…) Голубева необычайно близко к сердцу принимала судьбу каждого своего пациента. Но чем больше их становилось, тем тяжелее ложился на душу прискорбный итог: какие бы чудеса она ни совершала в своем кабинете и в операционной, все равно не получается сделать их счастливыми людьми, какими она хотела их видеть. Редко удавалось ей найти настоящих союзников. Ее страсть казалась раздражающим чудачеством: “Вечно она морочит голову со своими гермафродитами!”.

«Биологическая основа»

Белкин с энтузиазмом работал с интерсекс-людьми. Для многих из них Белкин был первым и единственным человеком в их жизни, проявившим сочувствие, внимание и заботу в их адрес. Он много и подолгу беседовал с каждым человеком. По его просьбе они писали автобиографии. Постепенно у него сформировался архив из нескольких десятков историй болезни, часть из которых была включена в книгу.

На основе своих наблюдений за интерсекс-пациентами Белкин в соавторстве со своими коллегами, в том числе Голубевой, написал несколько исследовательских статей, объединённых общей темой – роль “биологической основы” в формировании гендерной идентичности. По мнению Белкина, гендерная идентичность формируется на основе биологической базы личности (нервная система, система эндокринных желез, процессы обмена веществ, половые различия, анатомические особенности, биологические потребности, процессы созревания и развития организма) под влиянием общения с другими людьми. Пол человека – это функция в процессе воспроизводства поколений. Поскольку биологический механизм воспроизводства, восторжествовавший на нашей планете в ходе эволюции, построен на взаимодействии мужского и женского начала, то любые другие разновидности пола считаются отклонениями от нормы.

В норме гендерная идентичность представляет собой единство биологического, психологического и социального “уровней” личности, которые взаимно приспособлены друг к другу. Однако, это не означает, что между ними невозможны противоречия и конфликты. Причины, вызывающие необходимость перемены по­ла, связаны с нару­шениями биологической базы личности, конкретно с различными нарушениями полового развития. Из-за этого человеку трудно овладеть многими поведен­ческими, эмоциональными и культурными моделями по­ведения, принятыми в обществе в качестве эталона му­жественности и женственности. Белкин считал, что если своевременно воздействовать на отклонения в развитии “биологической основы” (особенно на ранних этапах развития ребёнка) и принять соответствующие педагогические меры, то можно предупредить патологию гендерной идентичности и отклонения в сексуальной ориентации личности.

В поисках идентичности

Белкин выделял четыре этапа в процессе формирования новой гендерной идентичности в рамках лечения и реабилитации интерсекс-пациентов. На первом этапе происходит отчуждение от приписанного при рождении пола. Второй этап   начинается с момента осознания “больным” необходимости “смены пола” как единственно реального выхода, и заканчивается формированием “идеальной” модели мужественности или женственности. Третий этап заключается в подражании стереотипному поведению, свойственному противоположному полу. На четвёртом этапе идёт преобразование “идеальной” модели в конкретную модель поведения на основе личностных особенностей человека и особенностей окружения.

В 1979 году вдвоём с И. В. Голубевой Белкин решили выступить в печати, чтобы привлечь общественное внимание к проблемам интерсекс-пациентов. Статья, на первый взгляд, называлась скучно: “Социально-правовые аспекты гермафродитизма”, но получила достаточно большой общественный резонанс. Как вспоминает Белкин: “Впервые на моей памяти сакраментальное слово “гермафродитизм” было напечатано черным по белому, в увязке с самыми серьезными областями общественной жизни”. 

Шаг к практике

В начале статьи были приведены данные по числу обращений больных с нарушением полового развития в Институт экспериментальной эндокринологии и химии гормонов Академии медицинских наук СССР.  За 14 лет (т. е. с середины 1960-х) учреждение посетило 664 интерсекс-человека, из них были прооперированы 436 человек, а 62 человека изменили гражданский пол (т. е. гендерный маркер в документах). 

Представив статистические данные, Белкин и Голубева изложили свой взгляд на организацию работы по оказанию медицинской, социальной и юридической помощи интерсекс-людям. Прежде всего, они предлагали не устанавливать акушерский пол детям с особенностями развития наружных половых органов, а направлять их на экспертизу в компетентные лечебные учреждения. 

Проводить экспертизу должны консультативные комиссии, в состав которых вошли бы уролог и гинеколог, знакомые с методами пластической хирургии на половых органах; эндокринолог, для оценки функционального состояния половых желёз и надпочечников; психиатр, для выяснения психо-социальной и сексуальной ориентации пациента и оценки возможности адаптации в новом поле (при необходимости его изменения). Экспертиза должна проходить стационарно с выполнением генетического, гормонального, рентгенологического обследования и биопсии половых желёз. 

Далее, Белкин и Голубева указывали на необходимость разработки схемы бесплатного снабжения интерсекс-людей препаратами для заместительной гормональной терапии, а также организации их многолетнего диспансерного наблюдения с оказанием психологической и иной помощи по адаптации. Врачи выступали за упрощение процедуры смены документов интерсекс-пациентам, чтобы “при смене пола человек был избавлен от длительного хождения по учреждениям, тем более что акт смены пола требует сохранения абсолютной тайны”. В целях же сохранения медицинской тайны о проделанных операциях врачи нередко указывали сопутствующий (не основной) диагноз, такой как “паховая грыжа, при вентрофиксации тестикулов, резекция сигмовидной кишки – при операции кольпопоэза, травма клитора, при феминизирующей пластике наружных гениталий, хроническая надпочечниковая недостаточность при врождённой дисфункции коры надпочечников” и т. д.

Шаг в гуманизм

Белкин был убежён, что “смена пола у таких лиц является высоко гуманным актом, помогающим личности не только избавиться от мучительной для неё ситуации, приводящей порой к суицидальным поступкам, но и найти своё место в обществе. Одновременно акт смены пола представляет собой и уникальную модель для изучения различных факторов, формирующих как половую идентификацию, так и психосексуальную ориентацию человека”. К слову, в процессе сбора материала для данного обзора, я заметил, что многие ошибочно полагают, что эту фразу Белкин написал, имея в виду трассексуальных людей, но это не так. 

Эта цитата взята из статьи “Биологические и социальные факторы, формирующие половую идентификацию (по данным изучения лиц, перенесших смену пола)”. Достаточно беглого взгляда на текст, чтобы понять, что она посвящена  интерсекс-людям.

Знакомство Белкина с феноменом транссексуальности также произошло случайно и столь же неожиданно. По воспоминаниям Белкина впервые с феноменом транссексуальности он встретился в Иркутске, куда он был отправлен работать после окончания медицинского института в городе Горький (ныне Нижний Новгород). Там он проработал до 1955 года – вначале врачом областной психиатрической больницы, затем заведующим областным психоневрологическим диспансером, занимая в 1954-1955 годах пост главного психиатра Иркутской области. В 1951 году, во время посещения одного из исправительно-трудовых лагерей для заключённых-мужчин в Сибири, он познакомился с некой Дусей, представившейся женщиной. Вот как Белкин описывает этот случай в главе “Душа, разминувшаяся с телом”: 

«Что касается меня, то мое знакомство с этим феноменом произошло раньше, чем я что-либо о нем узнал, раньше даже, чем я мог услышать или прочитать это слово – транссексуализм: в 1951 году, года за два до того, как этот термин появился впервые в работах известного исследователя Бенджамина. Дело было в Сибири. Не помню уже, с какой целью был я командирован в один из крупных лагерей – психические срывы, требовавшие срочного освидетельствования, часто случались и с заключенными, и с охранниками. И вот когда я сделал все, что от меня требовалось, кто-то из местного начальства предложил: “Хотите посмотреть на нашу Дусю?” Само упоминание женского имени в мужской зоне прозвучало странно. Но еще более удивительным показалось, что этим именем называл себя мужчина. (…)  В облике и в поведении Дуси мне виделось много признаков серьезных психических нарушений. Его уверенность в том, что он – женщина, и жажду убедить в этом всех я воспринимал всего лишь как один из симптомов нездоровья. Мало ли какие бредовые представления появляются в голове у наших больных! Я просто не знал тогда, что такое нарушение полового самосознания встречается и на фоне полного психического равновесия. Да и откуда мне было это знать, если даже профессор Сумбаев, с его колоссальным врачебным опытом, придерживался того же мнения! Он, по понятным причинам, не имел возможности встретиться с Дусей, но очень внимательно выслушал мой подробный рассказ и задал несколько уточняющих вопросов. Все данные говорят о шизофрении – таково было заключение моего учителя. И с ним, не сомневаюсь, согласились бы все его коллеги-психиатры, включая и самых маститых. Та же история, с которой мы уже сталкивались, говоря о других разновидностях третьего пола: психиатрия лидировала в изучении этих явлений, но при этом в поле зрения психиатров попадали по преимуществу пациенты с целым комплексом психических отклонений, и это порождало невольный обман зрения.» 

Осознание трансгендерности

Случая ещё раз поехать в этот лагерь Белкину больше не представился, поэтому дальнейшая судьба Дуси осталась неизвестной. Постепенно этот эпизод забылся, и лишь много лет спустя появился повод о нём вспомнить.

Однажды – год, когда произошёл этот эпизод, Белкин не упоминает, но скорее всего это было в конце 1960-х–начале 1970-х, – в клинику института эндокринологии обратилась трансгендерная женщина из Ташкента, работавшая танцовщицей в республиканском театре оперы и балета. К сожалению, из книги Белкина известно только мужское имя этой пациентки: Рахим. В мечтах Рахим видела себя только женщиной, и была убеждена, что эти фантазии не могут осуществиться. Однажды от артистов, побывавших на гастролях за рубежом, Рахим услышала об операциях по “смене пола”. Рахим обратилась к врачам в родном городе, но не получив от них  помощи, решила отправиться в Москву. 

В столице она начала с приёмной союзного министерства здравоохранения и постепенно обошла все медицинские учреждения, хоть как-то соприкасавшиеся с её проблемой, пока не попала в  клинику Института эндокринологии. Там тоже только развели руками, не зная как ей помочь, так как ещё ни разу не сталкивались с таким случаем в своей практике. Обследование на предмет «гермафродитизма» не выявило признаков эндокринной патологии и отклонений в строении органов или систем. С точки зрения анатомии и физиологии Рахим была стопроцентным мужчиной. Когда для консультации пригласили Белкина, он сразу же вспомнил эпизод в сибирском лагере. Но в отличие от Дуси, этот пациент произвёл на него впечатление вполне здорового психически человека. 

Белкина также поразила решимость и непреклонность Рахим в достижении поставленной цели, ради которой она была готова пожертвовать успешной карьерой. Белкин искренне хотел помочь о необычному пациенту и опасался, что все хождения Рахим по кабинетам врачей и чиновников могут закончиться для неё тем, что ей припишут какой-нибудь психиатрический диагноз.

“Я слишком хорошо знал, что ожидает молодого человека, если к нему прилипнет ярлык тяжелого психического заболевания. Спасти его можно было только предупредив события, заранее подготовив благоприятное врачебное заключение. Рахим (очко в его пользу!) без колебаний согласился лечь на обследование в клинику нашего института, и я помог ему этого добиться.

[adrotate group="1"]

Ни врачи, ни медсестры отделения, наблюдавшие за ним в течение долгого времени, не могли ни к чему придраться. Рахим держался спокойно, приветливо, здраво оценивал происходящее. Он даже отдавал себе отчет, каким нелепым должно выглядеть со стороны его желание перейти в другой пол, и очень терпеливо, без малейшего раздражения старался убедить всех нас в том, что природа действительно создала его женщиной, только почему-то допустила странную путаницу в отношении его тела.

С огромным интересом отнесся к этому необычному пациенту профессор Снежневский, величайший в то время авторитет в психиатрии. Поначалу его приговор звучал категорично: шизофрения, и думать нечего! Но тут как раз сказались преимущества стационарного обследования, благодаря которому человек предстает как на ладони. И в конце концов Снежневский вынужден был снять роковой диагноз, хотя это противоречило всем его давно выношенным взглядам.

Так впервые в нашей клинике, а возможно, и в стране в официальном медицинском документе был зафиксирован новый, непривычный диагноз – транссексуализм.”

Наука с нуля

В 1970-е годы в СССР сексопаталогия как наука находилась в зачаточном состоянии, поэтому никакой научной литературы, тем более иностранной, освещающей проблемы половой сферы, в распоряжении Белкина не было. Если с интерсексуальными людьми с их “неправильной” биологической основой, всё было более менее ясно, то желание здорового человека без каких-либо генетических или телесных дефектов, “сменить” пол, вызывало недоумение, сомнение и недоверие. Получить информацию об этом явлении было неоткуда, и Белкину пришлось начать исследования “с нуля”.

Позже с поиском необходимой литературы Белкину помог И. С. Кон (1928-2011), ныне широко известный философ, социолог и психолог. Кон жил и работал в Санкт-Петербурге и посещал столицу раз в месяц. В один из таких приездов и состоялось знакомство Кона с Белкиным. В книге “80 лет одиночества” Кон так вспоминает о своем сотрудничестве с Белкиным по проблемам транссексуальности: 

“Никакой иностранной литературы по данным вопросам в советских библиотеках не было да и сам Арон Исаакович в то время почти не знал английского языка (позже он это восполнил). Не было в его команде и психологов, и взять их было негде. Советская психология была абсолютно бесполой, даже о тестах маскулинности и фемининности психологи знали понаслышке и применяли их (если вообще применяли) по собственному разумению. С этого, собственно, и началось наше знакомство. (…) Раз в месяц, приезжая из Ленинграда, чтобы провести заседание своего отдела, я привозил с собой целый портфель специальных книг. Арон Исаакович встречал меня у вагона “Стрелы”, забирал книги, нелегально ксерокопировал их у себя в институте, а спустя несколько дней, когда я уезжал, кто-либо из его сотрудников привозил мне эти книги к поезду. Другого способа повысить профессиональный уровень научной работы в этой области в те годы практически не было… Работа с “трансами” была для А. И. Белкина во многом подвижнической. В ней не было ни тени коммерции. Ученый не только профессионально помогал своим пациентам, но и по-человечески опекал их многие годы.”

Таким образом Белкин познакомился с работами Р. Столлера, Г. Бенджамина, Дж. Мани и других американских учёных-психиатров и сексопатологов.

Право быть собой

Вернёмся к истории Рахим. Под наблюдением Белкина она провела шесть лет, но так и не добилась от него разрешения на хирургическую операцию и покинула клинику. За это время в клинике побывали и другие пациенты с таким же запросом, но Белкин был против идеи давать разрешение на “смену пола” людям без “биологической основы”. В одном интервью Белкин заявил, что “исходя именно из морально-этических соображений, мы в нашей стране не проводим реконфигурацию пола у человека только по психологическим показаниям. Мы прибегаем к переделке пола у человека, когда для этого имеется определенная биологическая необходимость”. Свою точку зрения Белкин оправдывал опасением совершить непоправимую ошибку, дав разрешение на проведение хирургической операции и назначив гормональную терапию: вдруг человек “передумает”, а изменить уже ничего будет нельзя. Например, в отношении Рахим Белкин рассуждал так: 

«Рахим настаивал на кастрации, ведь именно это составляло суть того преображения, к которому он стремился. Другими словами, прежде чем вылепить из него медицинскими средствами женщину, нужно было убить в нем мужчину – здорового, полного сил, имеющего все, чтобы полноценно жить по законам своего пола. Все во мне противилось этому! Я все время представлял, как приходит ко мне этот славный человек, изуродованный, искалеченный при моем попустительстве, приходит в отчаянии, не зная, как жить дальше, и говорит: “Что же вы наделали, доктор? Да, я сам этого хотел, – но мне простительная была слепота, я же не медик, я не мог заглянуть в будущее. Но вы-то знали, вы обязаны были все предвидеть! Как же вы могли пойти у меня на поводу?” И что же я скажу в ответ?.. Смутная жила во мне надежда, что каким-то естественным образом это наваждение у Рахима пройдет: пробудится в нем голос пола, заявит свои права. Как это было, например, с Женей: сегодня он категорически требует любой ценой избавить его от ненавистных половых признаков, а завтра чуть не со слезами на глазах благодарит за то, что мы его не послушались…» 

В целом все рассуждения Белкина в книге пронизаны мыслью, что есть в “смене пола” для таких людей что-то неправильное, что “смена пола” не приводит к устранению психологических проблем и полной адаптации в социуме. Впрочем, не стоит забывать, что Белкин пишет с позиции советского врача: в ту эпоху транссексуальность считалась болезнью, а в книге он обрисовывает не современное положение дел, а то, каким оно было несколько десятков лет назад. Каким бы предвзятым ни было отношение Белкина к транссексуальным людям, он, тем не менее, помогал им по мере своих возможностей.

Навстречу человеку

История Рахим имела продолжение несколько месяцев спустя. Она вновь посетила эндокринологический институт, и у них с Белкиным состоялся длинный разговор. Рахим рассказала, что сменила-таки документы на женское имя и, ей сделали вагинопластику в маленькой городской больнице вдали от Москвы, где нашлись два хирурга, согласившиеся провести операцию.

Интересно, что случай Рахим был описан не только в книге воспоминаний Белкина, но, вероятно, и в статье эндокринологов Г. И. Козлова и С. Ю. Калинченко “Случай ошибочной диагностики хронической надпочечниковой недостаточности у больного мужским транссексуализмом”, написанной в 1995 году. Авторы вспоминают, что в 1968 году в Эндокринологический научный центр обратился больной С., 1950 года рождения, с жалобами на несоответствие строения наружных половых органов чувству своей половой принадлежности и с просьбой произвести операцию по “смене пола”. В связи с недостаточным уровнем знаний о данном заболевании в то время постановка диагноза была затруднительна, и больному было отказано в проведении операции. В 1980 году, когда больная вновь посетила Эндокринологический центр с жалобами на ухудшение здоровья, стало известно, что в 1974 году ей изменили документы, удостоверяющие личность, с мужского имени на женское и сделали вагинопластику. В Центре диагноз хронической надпочечниковой недостаточности, поставленный эндокринологом по месту жительства, был признан ошибочным. Пациентке впервые была назначена заместительная эстрогенотерапия, на фоне которой у неё значительно улучшилось самочувствие.

В 1980-х годах параллельно с Белкиным феномен транссексуальности начали изучать и другие исследователи. В 1980 году в СССР приняли Международную классификацию болезней девятого пересмотра (в международном масштабе вступила в силу годом ранее). Эта версия классификации примечательна для нас тем, что в ней впервые во всеобщей истории медицины был утверждён диагноз “транссексуализм”. В 1983 году Научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского выпустил отдельное издание пятого раздела МКБ-9 (“Психические расстройства”), адаптированного в соответствии с теоретическими установками советской науки В. Б. Голландом и Л. Д. Мирошниченко. С этого момента диагноз “трансексуализм” официально появился в советской медицине, однако какие-либо инструкции по ведению пациентов с таким диагнозом появились только через десять лет. Пособие для врачей “Транссексуализм. Методические рекомендации по смене пола”, разработанное Белкиным совместно с А. С. Карповым, было утверждено Министерством здравоохранения СССР 26 августа 1991 года.

Эволюция понимания

Составляя эти рекомендации Белкин опирался не только на свой, но и на опыт зарубежных коллег, в том числе на данные Международной ассоциации по изучению половой дисфории имени Гарри Бенджамина (сейчас это Всемирная профессиональная ассоциация по здоровью трансгендерных людей).

В “Методических рекомендациях” транссексуализм определялся “как устойчивое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков, и характеризуется стремлением изменить свой пол хирургическим путем и жить по законам противоположного гражданского пола”. Для сравнения приведём определение из МКБ-9: “половое извращение, основанное на убеждении субъекта в том, что имеющиеся у него половые признаки ему не соответствуют. В результате поведение направлено либо на изменение половых органов путем операции, либо на стремление скрыть свою половую принадлежность с помощью переодевания в одежду, которую носят лица противоположного пола, и перенимая их поведение”. Как видим, определение Белкина звучит мягче и менее стигматизирующе.

Учитывая научные интересы Белкина, неудивительно, что в параграфе “Этиология и патогенез” в качестве основной он указал нейроэндокринологическую теорию происхождения транссексуальности. Эта теория предполагает, что нарушения структур мозга, ответственных за половое поведение, в первую очередь гипоталамуса, приводят к ощущению принадлежности к другому полу, несмотря на “правильный” пол воспитания. Для полноценной половой дифференцировки структур мозга в период внутриутробного развития требуется соблюдение многих условий, в том числе необходимой концентрации половых гормонов и длительности их воздействия. Особенно это касается мужчин. Нехватка или отсутствие андрогенов в критический момент развития мозга может привести к расстройствам этого процесса. Кроме того, как у мужчин, так и у женщин половая  дифференцировка структур мозга может быть нарушена в пренатальном периоде под различными экзогенными воздействиями, в том числе применением некоторых лекарственных средств. 

Транс- по-советски

Белкин выделял две формы транссексуализма: “ядерную” и “краевую”. “Ядерные” транссексуалы практически не зависят от влияния микросоциальной среды и без “смены пола” адаптации не поддаются. “Смена пола” становится для них безусловной, жизненной необходимостью. Белкин утверждал, что “ядерные” транссексуалы встречаются чрезвычайно редко, и за все годы работы ему встретилось не более 10 таких случаев. “Краевые” формы отличаются мягкостью течения, в их основе  лежат менее грубые нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном развитии. Белкин отмечал,  что не раз приходилось убеждаться, что пациенту с краевой формой вполне достаточно смены паспортного пола. Если удавалось им в этом помочь, на операции они больше не настаивали.

Деление на две формы “ядерную” и “краевую” было позаимствовано у Г. Бенджамина, шкала гендерной идентичности которого являлась первой попыткой классифицировать и понять различные формы гендерно-вариантного поведения. В настоящее время эта шкала считается устаревшей, а выделение этих вариантов транссексуальности, исходя из степени социальной адаптации, сомнительным и необоснованным, ввиду отсутствия методов определения степени нарушения половой дифференциации мозга в период внутриутробного развития.

Любое патологическое состояние определяется рядом признаков, характерных именно для него. В книге Белкин вспоминал, что разработка диагностических критериев для транссексуальности оказалась для него непростой задачей. 

“В свое время я провел много часов, пытаясь сформулировать важнейшие диагностические критерии транссексуализма, – в помощь врачам, далеким от психоэндокринологии, которых жизнь сталкивает с этими проблемами. Задача оказалась исключительно сложной. Одни признаки приходилось отодвигать в сторону, потому что они встречаются не только у транссексуалов. Другие действительно специфичны для этого состояния, но свойственны далеко не всем пациентам. Особенностей, строго отвечающих принципу необходимости и достаточности, набралось совсем немного – всего четыре. Чувство принадлежности к противоположному полу, доходящее до уверенности, что при рождении произошла какая-то ошибка; отвращение и ненависть к своему телу, поскольку вся его половая оснастка кажется извращением и уродством; желание приобрести облик “правильного” пола путем лечения, включая оперативное, – обо всем этом мы уже подробно говорили. Но есть и четвертый признак, он может не так сильно бросаться в глаза, но без него, как и без любого из первых трех, нет цельного представления о транссексуализме. Это доходящее до такой же всепоглощающей настоятельности желание быть принятым в обществе в качестве представителя противоположного пола.”

Согласно “Рекомендациям” общая стратегия “лечения” транссексуализма включала в себя гормональную терапию, “смену” гражданского пола пациента, его анатомического пола хирургическим путём, а также комплекс специальных мер для психосоциальной адаптации человека в новой половой роли.

Допускалось, что «половая переориентация» может заключаться в изменении только паспортного пола. Кроме того, они прямо указывали, что хирургические операции по «коррекции пола» следует проводить лишь после годичного «испытательного срока», в течение которого трансгендерный человек должен жить с новыми документами и адаптироваться в желаемой социальной роли. В ходе «испытательного срока» должна была начинаться заместительная гормональная терапия.

Послесловие

В 1999 году в связи с переходом на Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10) “Рекомендации” Белкина были упразднены. Появилось новое клиническое руководство «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», включающее группу диагнозов F64 «Расстройства половой идентификации».

А. И. Белкин оказывал помощь интерсекс- и транссексуальным людям в течении четырёх десятилетий. На его глазах существенно расширились возможности медицины, появилось немало средств, позволяющих исправить или как-то компенсировать несправедливость, допущенную природой. Но, к сожалению, как писал Белкин, “положение этих людей в обществе почти не изменилось. Общество, которое не на словах, а на деле уважает права человека, естественным путем приходит к мысли о недопустимости малейшей дискриминации в отношении сексуального меньшинства. Но если нельзя давить на человека, запрещая ему следовать велениям своей природы или принуждая ее изменить, то точно так же ни в какой форме нельзя препятствовать его стремлению измениться. Это тоже своего рода дискриминация, ограничение свободы, попытка отстранить человека от решения самого кардинального вопроса жизни – выбора своей судьбы».

Текст: Самурай без меча.

Список литературы:

1. Белкин А. И. Биологические и социальные факторы, формирующие половую идентификацию (по данным изучения лиц, перенёсших смену пола) / А. И. Белкин // Соотношение биологического и социального в человеке : материалы к симпозиуму (Москва, сент. 1975 г.) / отв. ред. В. М. Банщиков, Б. Ф. Ломов. – Москва, 1975. – С. 777-790.
2. Белкин А. И.  Индивидуальность и социализация (по данным изучения лиц, сменивших пол) / А. И. Белкин // Гормоны и мозг. – С. 13-24. – Москва, 1979. –(Труды Министерства здравоохранения РСФСР. Научно-исследовательский институт психиатрии ; т.  80. / под ред. А. И. Белкина).
3. Белкин А. И. К проблеме половой идентификации личности / А. И. Белкин, Э. А. Грейнер // Проблемы современной сексопатологии : сборник трудов. – Москва, 1972. – С. 9-26. – (Труды Министерства здравоохранения РСФСР. Научно-исследовательский институт психиатрии ; т. 65 / отв. ред. А. А. Портнов).
4. Белкин А. И. Третий пол. Судьбы пасынков Природы / А. И. Белкин. – Москва : Олимп, 2000. – 429 с.
5. Голубева И. В. Социально-правовые аспекты гермафродитизма / И. В. Голубева,  А. И. Белкин // Гормоны и мозг. – С. 82-90. – Москва, 1979. – (Труды Министерства здравоохранения РСФСР. Научно-исследовательский институт психиатрии ; т.  80. / под ред. А. И. Белкина).
6. Голубева И. В. Гермафродитизм : клиника, диагностика, лечение / И. В. Голубева. – Москва : Медицина, 1980. – 160 с.
7. Вестник эндокринологии : юбилейный выпуск. – 2019. – URL: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/pdf-files/vestnikno1_2019.pdf
8. Козлов Г. И. Случай ошибочной диагностики хронической надпочечниковой недостаточности у больного мужским транссексуализмом / Г. И. Козлов, С. Ю. Калинченко // Проблемы эндокринологии. – 1995. – Т. 41, № 1. – URL: https://www.probl-endojournals.ru/jour/article/view/11340/8152.
9. Кон И. С. 80 лет одиночества / И. С. Кон. – Москва : Время, 2008. – С. 147-148.
10. Транссексуализм. Методические рекомендации по смене пола :  утверждено Минздравом СССР 26 августа 1991 № 10–11/72. – Москва : Московский научно-исследовательский институт психиатрии МЗ РСФСР, 1991.