Сайт Парни ПЛЮС, взял интервью у ведущего специалиста Московского областного центра СПИДа – Евгении Жуковой. Мы поговорили о эпидемиологических тенденциях и специфике работы среди мужчин практикующих секс с мужчинами (МСМ), а также о том почему важно сотрудничество СПИД-центров с некоммерческими организациями.
Расскажите свою историю работы в СПИД центре? Почему выбрали именно это направление работы?
После окончания педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета я совсем не планировала работать именно в Центре-СПИДа. Я собиралась быть неонатологом, но так сложились обстоятельства и мне предложили работу в Центре-СПИД врачом-методистом, через пару месяцев заведующая эпидемиологическим отделом предложила перейти в отдел врачом-эпидемиологом. Прошла дополнительное обучение и стала врачом-эпидемиологом, а с 2008 года переехала на работу в Москву и стала сотрудником Московского областного Центра-СПИД, где и работаю по настоящее время. Стаж в Центре-СПИДа уже более 15 лет.
Не секрет что тема СПИД очень стигматизирована, даже среди медицинских коллег, что обычно говорят ваши друзья и знакомые, когда узнают, что вы работаете в центре СПИДа?
Я большую часть своей медицинской жизни работаю в Центре-СПИДа и мне очень нравится моя работа. Мне нравится Московский областной Центр-СПИД, в котором я работаю, очень нравится коллектив. Мои друзья и коллеги в большинстве своем относятся нормально. Вообще, мне кажется, что сейчас нет врача, который бы в своей практике не столкнулся с ВИЧ-позитивным пациентом. На мой взгляд, нет никакой разницы между ВИЧ-позитивным и пациентом без ВИЧ, в первую очередь – это люди, которые обращаются к врачу за помощью. Хотя, наверное, спустя годы работы, понимаешь, что в ВИЧ-службе случайные врачи не работают.
С какими основными проблемами вы сталкиваетесь в своей работе как эпидемиолог?
Основная нагрузка в нашем Центре-СПИД по ведению и лечению ВИЧ-позитивных пациентов лежит на врачах-инфекционистах. На долю врачей эпидемиологов приходится первый визит пациента в Центр и последующий, когда мы разъясняем, что факт инфицирования подтвержден. Дотестовое и послетестовое консультирование проводимое в Центре СПИД – это далеко не формальная процедура. Это не воспитание или осуждение поведения пациента, приведшее к инфицированию, а разумный разбор сложившейся ситуации и коррекция дальнейшего поведения, в том числе и рискованного. Ежегодно это порядка 3500 дотестовых и 3500 послетестовых консультаций. От качества проведенного консультирования зависит в том числе и последующее желание пациента наблюдаться в Центре СПИДа и его приверженность.
Евгения Жукова: – “среди МСМ идет значительный рост числа новых случаев ВИЧ”
Кроме того, врачи-эпидемиологи консультируют партнеров из дискордантных пар. Сегодняшние партнеры в дискордантных парах (где только у одного из половых партнеров есть ВИЧ-инфекция) – это взрослые успешные люди, столкнувшиеся с проблемой ВИЧ-инфекции. И очень важно, чтобы они получали адекватную и квалифицированную помощь. Ведь, как правило, жизнь в такой паре делится на до и после диагноза. ВИЧ-негативные партнеры, испытывая необходимость в получении своевременной и качественной информации для поддержки своего ВИЧ-позитивного партнера, активно обращаются за помощью в Центр СПИД. Учитывая возрастные и социальные особенности и тенденции эпидемии последних лет, потребность в такой помощи возрастает.
Так же мы часто консультируем родственников ВИЧ-позитивных пациентов. Такая беседа может проводиться только с согласия самого пациента, при этом никогда не обсуждается момент, как пациент инфицировался – это врачебная тайна. Самое главное – научить родственников не жалеть пациента, а разумно помогать и поддерживать.
Я знаю, что вы планируете писать диссертацию по теме профилактики ВИЧ, среди МСМ, почему именно эта целевая группа?
В настоящее время в нашем Московском областном центре когорта наблюдающихся пациентов МСМ одна из самых крупных в стране (наряду с Санкт-Петербургом и Москвой). Накоплено много материала по клинико-эпидемиологическим характеристикам когорты ВИЧ-позитивных МСМ, который необходимо использовать для разработки подходов по профилактическому вмешательству среди МСМ именно для практического здравоохранения.
Есть ли какая-то специфика работы с клиентами МСМ?
Вообще до и послетестовое консультирование проводится по установленной схеме, но всё-таки консультирование любого пациента в Центре-СПИД индивидуально, ведь нельзя каждого человека втиснуть в определенные рамки. Каждый раз появляются какие-либо нюансы, которые важны при консультировании данного конкретного пациента. Консультирование каждой группы обращающихся пациентов имеет свои особенности. И свои особенности есть у пациентов группы МСМ. Консультирующий специалист должен знать об этих особенностях. В первую очередь отношение должно быть толерантным и не стигматизированным. Центр-СПИД – особое лечебно-профилактическое учреждение, с которым пациентов связывают многолетние отношения и эти отношения должны быть качественными и конструктивными как со стороны пациента, так и со стороны врача.
Евгения Жукова: следует отметить, что создание устойчивых партнерств и союзов среди МСМ является фактором, снижающим риск распространения ВИЧ.
Эффективные стратегии профилактики ВИЧ среди МСМ: в первую очередь лечение ВИЧ-позитивного партнера в дискордантной паре, использование презервативов при всех видах сексуальных контактов, знание своего ВИЧ-статуса и ВИЧ-статуса своего партнера, доконтактная профилактика (PreP), ежегодное тестирование на ВИЧ и ИППП. Приоритеты в профилактической работе с МСМ – это повышение информированности о рисках инфицирования ВИЧ и ИППП, об изменении рискованного сексуального поведения. Кроме того, следует отметить, что создание устойчивых партнерств и союзов среди МСМ является фактором, снижающим риск распространения ВИЧ.
Данные которые на данный момент существуют у эпидемиологов и специалистов по развитию программ профилактики среди МСМ в России, чрезвычайно фрагментарны. Официальная статистика по случаям среди МСМ чрезвычайно занижена и связано это с тем, что при постановке на учет в центрах СПИДа, МСМ не сообщают о своих гомосексуальных контактах врачу-эпидемиологу, в связи с тем, что уровень стигмы в обществе в отношении гомосексуальности из года в год только увеличивается. Что могут делать медицинские специалисты, чтобы МСМ были более открыты, и как на ваш взгляд нужно изменить ситуацию во всей стране, чтобы у нас были более достоверные данные по МСМ?
Не буду говорить за всю страну, но могу сказать, опираясь на опыт Московского областного Центра-СПИД: у нас эти данные, при нашей когорте, точно не фрагментарны. Мы четко понимаем, что в когорте МСМ идет значительный рост числа новых случаев ВИЧ-инфекции. Имеющиеся данные подтверждают скрытую эпидемию ВИЧ-инфекции в группе МСМ. При этом необходимо помнить, что нет отдельных групп в которых развивается эпидемия, все группы между собой взаимодействуют. Особенность группы МСМ именно в РФ – так называемая скрытая гомосексуальность. Многие МСМ в силу стигматизации и дискриминации в обществе скрывают свой статус МСМ за видимостью семьи с гетеросексуальным партнером.
Не соглашусь с утверждением, что уровень стигмы в обществе в отношении гомосексуальности из года в год только увеличивается, мне кажется, что общество становится более толерантно. Однако, скорее всего я необъективна и рассуждаю, как врач, работающий в Московском регионе. В силу многообразных социально-экономических и морально-этических аспектов, МСМ мигрируют с территорий с небольшой численностью населения в крупные города. МСМ, прибывшие с других субъектов РФ, составляют 10-15% от всех МСМ, состоящих на учете в нашем Центре СПИД.
При этом сложившийся стереотип о врачах у пациентов группы МСМ не позволяет самому пациенту обратиться своевременно за качественной медицинской помощью. Получается какой-то замкнутый круг, разорвать который возможно только при толерантности врачей и увеличения степени доверия пациентов к врачам.
25 октября 2016 года министерством здравоохранения была подготовлена государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в России на период до 2020 года. В 18 страничном документе группа МСМ упоминается только однажды (формулировка: лица, вступающие в нетрадиционные сексуальные отношения), никаких конкретных действии описывающих профилактическую работу среди МСМ и ТГ в государственной стратегии нет. На ваш взгляд, как в будущем можно дополнить государственную стратегию в компоненте профилактической работы среди МСМ?
Уже хорошо, что группа МСМ упоминается как уязвимый контингент по вовлеченности в эпидемию ВИЧ-инфекции в стране. Проблема ВИЧ-инфекции, существующая в настоящее время, затрагивает как общее население, так и более уязвимые группы, к которым относятся и МСМ. Эта группа подвергается сравнительно более высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией. К тому же, несмотря на высокий доступ к информации, благодаря существующим интернет технологиям, доступ к профилактическим мероприятиям и своевременному тестированию у МСМ и ТГ снижен. Все это повышает уязвимость данной когорты к ВИЧ-инфекции.
Большинство случаев передачи ВИЧ среди мужчин, практикующих секс с мужчинами происходит от людей, живущих с ВИЧ, которые не знают, что они являются ВИЧ-положительными и остаются недиагностированными.
Главное – это обеспечение широкого доступа к тестированию и своевременному лечению. При этом, доступ к уязвимым группам логичнее и качественнее осуществлять через НКО. И вот на этот момент нужно постоянно обращать внимание власти и государства. Кроме того, взаимоотношения НКО и государства требуют совершенствования законодательства, а соответственно и более четких и прозрачных формулировок в издаваемых документах.
С какими общественными организациями вы сотрудничаете?
Организации, с которыми сотрудничает Московский областной Центр-СПИД это, в первую очередь, Фонд помощи людям, живущим с ВИЧ «СПИД.ЦЕНТР», Благотворительный Фонд «Дети+», Московская областная Общественная организация содействия гражданам, живущим с ВИЧ «Позитивная область», Благотворительный Фонд «Поддержки социальных инициатив и общественного здравоохранения» («ПСИОЗ»), Социально ориентированная общественная организация по профилактике и охране здоровья граждан «ФЕНИКС ПЛЮС». Каждая из этих организации работает с различными ключевыми группами населения по профилактике ВИЧ-инфекции и поддержке ВИЧ-позитивных граждан.
Фонд «СПИД.ЦЕНТР» – это огромная информационно-просветительская работа с населением РФ, программы экспресс-тестирования, группы взаимопомощи, лекции для врачей и пациентов. На сайте Фонда в ежедневном режиме можно узнать о последних новостях по ВИЧ/СПИДу, о лечебных и профилактических мероприятиях в России и мире, о достижениях и научных открытиях. Всегда можно обратиться с он-лайн вопросом и оперативно получить консультацию по ВИЧ-инфекции специалистов Московского областного Центра-СПИД.
Евгения Жукова: Без общественных организаций у медицинского сообщества доступ в отдельные уязвимые группы сильно ограничен
Благотворительный Фонд «Дети+» организовал работу психологической службы для детей с ВИЧ в Подмосковье. Кабинет психолога расположен рядом с Московским областным Центром СПИД, что позволяет родителям с детьми обращаться непосредственно в день посещения педиатра Центра. Специалистами Фонда организована помощь детям и их представителям в объяснении диагноза, рассматриваются вопросы по приему терапии, принятии диагноза, вопросы травм, умение не рассказывать о диагнозе окружающим и др. Для маленьких детей разработана программа о приеме лекарств – сказкотерапия.
МООО «Позитивная область» реализует проекты, направленные на снижение негативных психо-социальных последствий эпидемии ВИЧ/СПИДа среди ВИЧ-позитивных жителей Московской области, а также на повышение уровня готовности пациентов к лечению, сохранению приверженности приема АРВ-терапии. Организация занимается повышением уровня информированности пациентов в вопросах приема терапии (консультирование, информационные материалы), а также активным мониторингом пациентов, которым была назначена терапия (на базе Центра СПИД) и консультированием.
Благотворительный Фонд «ПСИОЗ» при поддержке Московского областного Центра СПИД занимается организацией и проведением консультативных, методических, профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции на территории Московской области. Фонд участвует в реализации программ, направленных на профилактику ВИЧ-инфекции и поддержку граждан, живущих с ВИЧ среди одной из основных ключевых групп населения – мужчин, имеющих секс с мужчинами, занимается психо-социальным сопровождением.
С организацией «ФЕНИКС ПЛЮС» мы сотрудничаем более 2-х лет. Это организация, занимающаяся развитием программ профилактики, ухода и поддержки в связи с ВИЧ среди гей-сообщества. Один из проектов организации сайт — www.parniplus.com. Благодаря этому информационному ресурсу у нас появилась возможность проинформировать о тестировании на базе Московского областного Центра-СПИД представителей ЛГБТ-сообщества. Организация предоставила информационные буклеты для пациентов Центра-СПИД. Под патронажем этой организации в настоящее время реализовывается проект SAFE BOX по анонимному, бесплатному самотестированию на ВИЧ среди геев, бисексуалов и трансгендеров.
Почему для Московского областного СПИД центра важно сотрудничать с общественными организациями?
Без общественных организаций у медицинского сообщества доступ в отдельные уязвимые группы сильно ограничен. Благодаря качественной работе НКО решается задача по своевременному психолого-социальному сопровождению пациентов до специалистов Центров-СПИДа. Формируются центры «низкопорогового доступа», когда представители ключевых уязвимых групп обращаются за профилактической, специализированной медицинской, социальной и юридической помощью в государственное учреждение. Только в таком тандеме возможно проведение адекватной профилактической работы именно в уязвимых группах. У пациентов возрастает степень доверия к лечащим врачам, а у врачей появляется возможность донести необходимую информацию до закрытых групп и сообществ.
Как можно разделить деятельность (ответственность) медицинских специалистов и специалистов из общественных организаций в работе по профилактике ВИЧ-инфекции?
Я считаю, что каждый должен заниматься своим делом, но при этом работа должна вестись в тесном сотрудничестве с НКО. Задача врачей Центров-СПИД – в первую очередь наблюдение и лечение ВИЧ-позитивных пациентов. За общественными организациями, работающими в сфере ВИЧ/СПИДа мотивирующая работа с представителями уязвимых групп на регулярное посещение медицинских учреждений, поддержание приверженности к медицинскому наблюдению и лечению, предоставление социально-психологических услуг.
Расскажите об опыте Вашего Центра-СПИД по работе с пациентами из уязвимых групп?
Я уже говорила, что в Московском областном Центре СПИД когорта наблюдающихся пациентов МСМ одна из самых крупных в стране. И работа с представителями данной группы, как, впрочем, любой другой группы, требует соблюдения принципов этики и деонтологии. Конфиденциальность для сотрудников Центра СПИДа не пустые слова. Вопросы, связанные с наблюдением и лечением ВИЧ-инфекции, почти не имеют какой-либо специфики, для врача не имеет значения, кто перед ним – мужчина-гетеросексуал или гей. Однако, если обсуждаемый вопрос касается сексуальных практик пациента, то доверительные взаимоотношения врача и пациента важны. Поведение изменить очень сложно, нужно снижать риски. Чтобы оценить риски и квалифицированно проконсультировать пациента, отношение врача должно быть гуманным, милосердным и высокопрофессиональным. Пациенту важно разговаривать с врачом спокойно и откровенно.
Бывает очень стыдно за коллег-врачей, когда пациенты после консультаций в других медицинских учреждениях, плачут на приеме, рассказывая о негативном к ним отношении. Мало того, проблема ВИЧ-инфекции до сих пор остается проблемой и для ряда медицинских специалистов при оказании помощи ВИЧ-позитивным пациентам. А ВИЧ-инфекция у представителей МСМ это, к сожалению, иногда негатив вдвойне по отношению к данной группе пациентов.
Для нас очень важно, чтобы при тестировании пациенты чувствовали себя комфортно, а также могли получить грамотную консультацию. Очень часто в последнее время пациенты стали обращаться за тестированием вместе с партнерами или просто с друзьями, что свидетельствует, в том числе и о растущем доверии к врачам нашего центра среди представителей ЛГБТиК-сообщества. Очень ценна поддержка в стрессовой ситуации. Специалистов нашего Центра приглашают для консультирования на группу «Поговорим о здоровье» на базе Московского комьюнити-центра.
Как вы относитесь к такому подходу как самотестирование на ВИЧ, какие плюсы и минусы в этом подходе?
Я вообще за то, чтобы тест на антитела к ВИЧ был доступным и рутинным, и не надо его возводить в ранг «редкого и необычного теста». Тесты на ВИЧ, гепатит, сифилис можно и сейчас купить в аптеке и интернете. Минус у самотестирования, на мой взгляд только один – высокая стоимость теста, которая существенно снижает его доступность.
Очень правильный и качественный в этом плане проект SAFE BOX для МСМ и ТГ, где в бесплатно распространяемой, специально упакованной коробочке кроме самого теста есть подробные инструкции, телефоны равных консультантов и врачей, чтобы у пациента была возможность обратиться за телефонной или очной консультацией. Чем доступнее будет тестирование для закрытых сообществ, тем больше шансов на своевременное обращение за специализированной помощью.
При наличии широких возможностей к тестированию на ВИЧ, уязвимые группы в России тестируются в очень незначительном объеме. Для этих групп самотестирование, поддержка равных консультантов и сопровождение до Центров-СПИДа — это важный компонент профилактической работы.
Увеличивает ли обращаемость в Московский областной центр СПИДа, предоставление комплектов самотестирования на ВИЧ SAFEBOX?
В наш Центр, за последние пару лет, вообще надо сказать, сильно увеличилась обращаемость пациентов из группы МСМ. Имидж дружественной клиники и особый подход в организации профилактических мероприятий позволяет Московскому областному центру СПИД привлекать МСМ в Московской области и из других субъектов РФ к обследованию и своевременному лечению. Пациенты, использующие комплекты самотестирования SAFEBOX, тоже обращаются, как для подтверждения результата стандартным методом тестирования ИФА, так и просто для консультации. Этот проект – хороший опыт для нашей страны.
Интервью подготовил: Евгений Писемский
