Кто-то, особенно те, кто начинает лечение современными антиретровирусными препаратами, может в течение длительного времени придерживаться одной и той же схемы лечения, а у кого-то выписанные препараты не способствуют поддержанию вирусной нагрузки на низком уровне и увеличению количества клеток CD4. Или, например, невыносимыми оказываются побочные эффекты первой схемы лечения.
Кому-то нужна более простая схема — с меньшим количеством таблеток, с менее частым приемом или меньшим количеством лекарств. Для людей, которые достигли стабильной неопределяемой вирусной нагрузки на стандартной схеме из трех препаратов, в некоторых случаях теперь доступна поддерживающая терапия, направленная на сохранение уже достигнутой вирусной супрессии и включающая всего два препарата.
К счастью, возможности лечения в последние годы значительно расширились и улучшились. Сейчас мы лучше понимаем механизм формирования лекарственной устойчивости, ученые разрабатывают все новые препараты для лечения устойчивого к лекарствам вируса, и благодаря этому большинство людей с ВИЧ могут в течение длительного времени контролировать течение ВИЧ-инфекции.
Менять лекарства могут как люди, которые только начали лечение, так и те, кто принимает терапию уже много лет. Для изменения схемы лечения есть несколько причин, ниже перечислены некоторые из них.
Перерывы в лечении ВИЧ
В двух словах, неэффективность терапии означает, что одно или несколько лекарств от ВИЧ действуют не так, как должны. Вирусологическая неэффективность означает, что схема лечения не помогает полностью подавить вирус. Во многих случаях это происходит из-за мутации (то есть изменения) вируса на генетическом уровне, которое позволяет ему избегать воздействия лекарства.
Если во время лечения вирусная нагрузка не снижается до неопределяемого уровня — или не сохраняется на неопределяемом уровне на фоне приема лекарств, — то ВИЧ-инфекция может прогрессировать. Определяемая вирусная нагрузка также означает, что человек может передавать вирус другим людям.
Обычно количество клеток CD4 повышается по мере снижения вирусной нагрузки, потому что ВИЧ больше не убивает эти клетки. Однако у некоторых людей нормальный уровень лимфоцитов CD4 не восстанавливается, несмотря на стабильную неопределяемую вирусную нагрузку. Это называется иммунологической неэффективностью Если клеток CD4 менее 200, человек подвержен риску развития оппортунистических заболеваний.
Лучший способ узнать, эффективно ли действуют лекарства — это непосредственно измерить количество ВИЧ в крови. Это количество называют вирусной нагрузкой или количеством РНК ВИЧ.
При обычном лечении ВИЧ вирусная нагрузка считается неопределяемой, если количество копий ВИЧ в небольшой капле крови меньше 50. Однако некоторые высокочувствительные тесты, используемые в научных исследованиях, способны измерить гораздо меньшее количество копий вируса в крови. И наоборот, «определяемая» вирусная нагрузка просто означает наличие более 50 копий в капле крови. Чем ниже вирусная нагрузка, тем меньше риск дальнейшего развития ВИЧ-инфекции. Исследования показывают, что люди с вирусной нагрузкой ниже 200 не передают ВИЧ половым путем.
Чтобы понять, насколько эффективны новые препараты, нужно проверять вирусную нагрузку после начала лечения или перехода на новую схему лечения. В протоколах лечения ВИЧ Министерства здравоохранения и социальных служб США (DHHS) рекомендуется проводить тестирование на вирусную нагрузку через две-восемь недель после начала лечения или смены лекарств. После подавления вирусной нагрузки тестирование следует повторять каждые три-четыре месяца. При сохранении стабильной неопределяемой вирусной нагрузки в течение двух или более лет тестирование можно проводить раз в полгода.
Вопрос о неэффективности лекарств стоит рассмотреть в одной из следующих ситуаций:
Это зависит от истории лечения и результатов анализа на устойчивость ВИЧ к лекарствам. У людей, которые поддерживают неопределяемую вирусную нагрузку на текущей схеме и хотят сменить ее по другим причинам — например, чтобы уменьшить побочные эффекты или повысить удобство приема, — вариантов явно будет больше.
Зачастую если человек принимает более одной таблетки один раз в день, то он может перейти на схему однократного приема одной таблетки.
На протяжении многих лет стандартные схемы лечения ВИЧ включали в себя два нуклеозидных/нуклеотидных ингибитора обратной транскриптазы плюс либо ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы, либо ингибитор протеазы, либо ингибитор интегразы.
Но сегодня в некоторых случаях можно использовать комбинации из двух препаратов. В протоколах лечения ВИЧ в качестве возможных вариантов перехода с трехкомпонентной схемы на комбинированный препарат из двух веществ указаны «Джулука» (Juluca, долутегравир/рилпивирин) и «Довато» (Dovato, долутегравир/ламивудин). Обратите внимание, что такой переход возможен ТОЛЬКО при неопределяемой вирусной нагрузке (менее 50 копий) и отсутствии лекарственной устойчивости вируса к любому из компонентов препарата.
Люди, которые живут с ВИЧ в течение длительного времени и которые принимали различные препараты предыдущего поколения, могут быть носителями вируса, устойчивого к нескольким препаратам (так называемый вирус с множественной лекарственной устойчивостью или мультирезистентный). У таких людей меньше возможностей для изменения схемы лечения, но и у них есть варианты применения более мощных современных антиретровирусных препаратов и недавно одобренных лекарств с другим механизмом воздействия на вирус.
Вот несколько общих правил из протоколов лечения DHHS о том, когда и как стоит менять схему лечения.
Вам с лечащим врачом нужно еще раз проанализировать всю историю лечения и попытаться найти возможные варианты. Можно сдать анализы на генотипическую и фенотипическую резистентность и посмотреть, какие лекарства все еще обладают хотя бы частичной эффективностью против конкретного вируса в вашем организме.
Одно из возможных решений — попробовать лекарство, которое «атакует» ВИЧ на другом этапе его жизненного цикла. Если вы еще не пробовали ингибитор CCR5, например «Зельцентри» (Selzentry, маравирок), то, возможно, стоит прибегнуть к нему. Или, например, «Трогарзо» (Trogarzo) — моноклональное антитело, которое прикрепляется к рецепторам CD4 и предотвращает проникновение ВИЧ в клетки — имеет иной механизм воздействия на вирус, чем остальные лекарства от ВИЧ.
Еще один вариант — это применение так называемой терапии спасения, когда схема лечения включает в себя четыре, пять или более частично действующих препаратов. Даже если этот способ не позволяет полностью подавить ВИЧ, он помогает снизить вирусную нагрузку и сохранять необходимое количество клеток CD4, чтобы организм мог защититься от оппортунистических заболеваний. Однако основная проблема, связанная с приемом такого количества лекарств, помимо неудобств, — это вероятность множественных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.
Иногда есть возможность принять участие в клиническом исследовании нового экспериментального препарата или новой стратегии лечения. Кроме того, экспериментальные препараты можно получить в рамках программ расширенного доступа или доступа для одного пациента, организованный в индивидуальном порядке через фармацевтическую компанию. Однако в настоящее время в разработке находится очень мало экспериментальных лекарств от ВИЧ.
Если ваша текущая схемы лечения ВИЧ не работает или вам сложно следовать ей постоянно, можно заменить одно или несколько лекарств. Современные антиретровирусные препараты более эффективны, с меньшей вероятностью вызывают лекарственную устойчивость, лучше переносятся и более удобны в приеме, чем старые лекарства от ВИЧ. Для многих людей доступны схемы, где требуется принимать всего одну таблетку один раз в день. Благодаря новейшим препаратам даже люди, которые долгое время живут с ВИЧ и имеют высокорезистентный вирус, обычно могут подобрать лечение, позволяющий контролировать течение ВИЧ-инфекции.
Последняя редакция: 29 июля 2020 г.
ВИЧ инфицированные и продолжительность жизни
