Новости

Как определить риск передачи ВИЧ: интервью

Как определить риск передачи ВИЧ: интервью

Джеймс, на прошлой неделе вы выступили с презентацией на Саммите по сексуальному здоровью геев в Торонто (Канада). Ваше выступление называлось «Понимание и информирование о риске: вирусная нагрузка и профилактика ВИЧ». Очевидно, что людям, живущим с ВИЧ, важно разбираться в риске передачи вируса настолько хорошо, насколько это возможно. Спасибо, что согласились поговорить и помочь нам узнать больше.

Давайте начнем с основ. Расскажите нам простым языком, что такое неопределяемая вирусная нагрузка.

Неопределяемая вирусная нагрузка означает, что количество вируса (вирусная нагрузка) в той или иной жидкости организма ниже порога чувствительности тестов на вирусную нагрузку. С помощью этих тестов определяют эффективность лечения для людей, живущих с ВИЧ. В целом, успешная антиретровирусная терапия может уменьшить вирусную нагрузку крови до неопределяемого уровня за несколько первых месяцев лечения. В Канаде неопределяемая вирусная нагрузка обычно означает, что в одном миллилитре крови менее 40 копий вируса. Тесты могут определить уровень вируса и в других жидкостях, таких как сперма, вагинальные и ректальные выделения, но это специальные тесты, которые используются только в научных исследованиях, для людей, живущих с ВИЧ, они недоступны.

Получается, чем ниже вирусная нагрузка, тем меньше риск передачи инфекции по сравнению с теми, чья вирусная нагрузка не контролируется?

Множество исследований показали, что снижение вирусной нагрузки в крови целом связано с уменьшением риска передачи ВИЧ во время секса. Хотя кровь — это обычно не та жидкость, через которую ВИЧ передается во время секса, вирусная нагрузка крови в большинстве случаев соответствует вирусной нагрузке других жидкостей, таких как сперма, вагинальные и ректальные выделения. Другими словами, если вирусная нагрузка крови контролируется, то, как правило, она контролируется и в остальных жидкостях организма. Тем не менее, бывают и исключения — у некоторых людей, живущих с ВИЧ, неопределяемая вирусная нагрузка крови, но при этом вирус определяется в генитальных или ректальных жидкостях. Обычно это связано с наличием инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), но может наблюдаться и в отсутствие ИППП.

Очень важно отметить, что почти ВСЕ исследования о связи между вирусной нагрузкой и передачей ВИЧ были проведены среди гетеросексуальных пар.

Наверное, всех волнует вопрос о том, НАСКОЛЬКО снижается риск передачи инфекции, и что конкретно нужно советовать людям для принятия решений в реальной жизни? Исследование прошлого года — HPTN 052 — попало в новости всех стран мира, оно показало, что при эффективном лечении антиретровирусной терапией риск передачи ВИЧ в дискордантных (гетеросексуальных) парах уменьшается на 96%. Вы можете прокомментировать, насколько это исследование позволяет определить свой собственный риск?

Существует два вопроса, на которые люди, живущие с ВИЧ, обычно ищут ответы. Во-первых, это СКОЛЬКО терапии уменьшает риск передачи вируса, то есть это относительное снижение риска. Второй вопрос — НАСКОЛЬКО можно уменьшить риск с помощью терапии, то есть это абсолютный риск передачи. Люди, живущие с ВИЧ, часто интересуются только вторым вопросом — абсолютным риском передачи, если они принимают терапию и у них неопределяемая вирусная нагрузка.

К сожалению, биомедицинские клинические испытания профилактики ВИЧ, такие как HPTN 052, не могут определить абсолютный риск передачи вируса для конкретного человека. Эти исследования рассказывают нам, как меняется риск передачи ВИЧ в целой популяции людей. Для этого сравниваются две большие группы — те, кто использует какой-то метод, и те, кто его не использует.

Другими словами, исследования посвящены относительному снижению риска.

Очень важно знать относительное снижение риска при применении того или иного метода, потому что так мы поймем, насколько та или иная стратегия эффективна для снижения распространения ВИЧ, и так мы можем сравнивать разные стратегии друг с другом. Тот факт, что в исследовании HPTN052 относительное снижение риска было равно 96%, говорит об очень высокой эффективности терапии против ВИЧ как средства профилактики для гетеросексуальных пар, которые преимущественно занимаются вагинальным сексом.

Тем не менее, относительное снижение риска — это не инструмент для оценки собственного абсолютного риска передачи ВИЧ. Абсолютный риск передачи ВИЧ при приеме терапии трудно измерить количественно, поскольку он зависит от ряда факторов, уникальных для данного человека — как часто он занимается сексом, как часто он пользуется презервативами, насколько хорошо он соблюдает режим приема терапии, есть ли у него ИППП, какой именно вид секса он практикует. Так что абсолютный риск передачи ВИЧ при приеме терапии у одного человека может быть выше или ниже, чем у другого. Нам очень нужны исследования, которые позволят подсчитывать абсолютный риск передачи ВИЧ при одном рискованном контакте для разных видов секса (при неопределяемой вирусной нагрузке).

В отсутствие дополнительной информации об абсолютном риске и перед лицом подобной неопределенности, основная рекомендация по профилактике передачи ВИЧ — если вы используете «лечение как профилактику», нужно прилагать дополнительные усилия для снижения риска. Это значит, что нужно как можно чаще пользоваться презервативами, не пропускать прием препаратов, регулярно тестироваться на вирусную нагрузку и регулярно обследоваться на ИППП и при необходимости проходить лечение этих инфекций.

Получается, что для геев информации не так уж много, не правда ли? Ведь данные HPTN 052 не обязательно распространяются на анальный секс, например?

В отношении геев существуют огромные пробелы в исследованиях. Мы, по сути, не знаем, будет ли относительное снижение риска для геев таким же, как и для гетеросексуальных пар. Однако ученые предполагают, что снижение будет аналогичным.

Однако даже если относительное снижение риска для геев такое же, абсолютный риск передачи ВИЧ при приеме терапии может быть выше для геев, практикующих анальный секс, чем для гетеросексуальных пар, которые чаще всего практикуют вагинальный секс. Мы знаем, что при принимающем анальном сексе без презерватива риск в 20 раз выше, чем при незащищенном принимающем вагинальном сексе. Поскольку анальный секс изначально связан с более высоким риском, то абсолютный риск передачи ВИЧ при неопределяемой вирусной нагрузке все равно намного выше, чем при вагинальном сексе.

Относительное снижение риска на 96% эквивалентно снижению риска передачи ВИЧ примерно в 20 раз. Так что получается, что если терапия уменьшит риск при принимающем анальном сексе в 20 раз, то абсолютный риск передачи ВИЧ может быть таким же, как и при принимающем вагинальном сексе без терапии.

Однако все эти рассуждения чисто гипотетические, и это лишь еще раз напоминает нам о необходимости дополнительных исследований.

То есть, основная информация состоит в том, что нам нужно больше исследований о влиянии неопределяемой вирусной нагрузки на МСМ, верно? Какие-нибудь подвижки в этом направлении уже есть?

Да, нам нужно больше исследований. Я знаю, что какие-то исследования ведутся в Австралии и Нидерландах, можно надеется, что их результаты будут представлены на Международной конференции по СПИДу в Вашингтоне этим летом.

Давайте поговорим о руководствах по риску передачи ВИЧ. Расскажите, как можно перевести факторы риска (цифры вроде 96%) на язык высокого и низкого риска. Какая нужна степень определенности, чтобы сформулировать это таким образом?

Нет никакого правила о том, как перевести процентное снижение риска (относительное снижение риска) на язык высокого и низкого риска (абсолютного риска). Официальные руководства по передаче вируса не используют процентные данные, чтобы определить, какие действия связаны с «высоким», а какие с «низким» риском. Эти руководства были разработаны в то время, когда наши знания о ВИЧ были очень ограничены. В то время, когда разрабатывались руководства, мы знали лишь, что незащищенный вагинальный/анальный секс значительнее опаснее орального секса, а также что презервативы значительно снижают риск. Именно на основе этого знания были сформулированы руководства.

За последние десять лет появилось множество исследований о биологии передачи ВИЧ и новых технологиях профилактики ВИЧ. Лишь недавно нам пришлось разбираться с этими относительными процентными данными, и мы до сих пор не поняли, как же лучше всего внедрить эту информацию в нашу дискуссию о риске. Это трудно, поскольку «лечение как профилактика» и другие новые методы связаны со своими рисками и неопределенностью, и до сих пор существуют значительные пробелы в исследованиях.

То есть в случае с руководствами по риску, которые упоминают неопределяемую вирусную нагрузку, у нас нет такой степени уверенности? А как насчет гетеросексуальных пар? Разве для них не достаточно данных, полученных в HPTN 052, как вы считаете?

Существуют явные доказательства того, что прием терапии и неопределяемая вирусная нагрузка значительно уменьшают риск передачи ВИЧ для гетеросексуальных пар. Тем не менее, сама фраза «низкий риск» — это показатель пробелов и неопределенности в данном подходе или нехватки других исследований, особенно среди геев.

Нам определенно нужно внедрить последние научные данные в официальные рекомендации, чтобы люди получали верную информацию о «лечении как профилактике», и эта информация должна сопровождаться информацией о других способах свести риск к минимуму. Эта информация начинает появляться в различных руководствах, например, в протоколах по лечению, где врачам рекомендуется обсудить с пациентами роль терапии в профилактике ВИЧ. По большому счету, люди считают неопределяемую вирусную нагрузку дополнительной стратегией для профилактики ВИЧ наряду с постоянным использованием презервативов. Однако исследование HPTN 052 было опубликовано только в прошлом году, и мы до сих пор многого не знаем. Мы до сих пор пытаемся понять, как доносить эту информацию, и как ее можно преподносить в руководствах.

Вы, наверное, знаете, что все это очень раздражает положительную братию. Лидер сообщества и основатель журнала POZ, например, ставит под вопрос риск при неопределяемой вирусной нагрузке и то, что нам о нем говорят. По словам Страба: «Почему бы просто не признать, что при приеме терапии и неопределяемой вирусной нагрузке риска инфицирования практически нет». Насколько вы считаете такое заявление справедливым?

Во-первых, мы все должны избегать термина «нет риска инфицирования». Существует общий консенсус, что риск передачи ВИЧ не исчезает полностью, если вирусная нагрузка неопределяемая.

Я думаю, что среди людей, занимающихся исследованиями, большинство согласны с тем, что антиретровирусная терапия и неопределяемая вирусная нагрузка значительно уменьшают риск передачи ВИЧ для гетеросексуальных пар.

Я не думаю, что кто-то специально скрывает информацию, просто у нас пока нет консенсуса по поводу того, что именно мы должны сказать. По мнению большинства, существующие на данный момент исследования предоставляют только частичные ответы на ключевые вопросы, и эту информацию трудно правильно преподнести из-за существующих пробелов и неопределенности. Здесь нет однозначных рекомендаций, которые подойдут всем без исключения. Есть риск недопонимания, которое приведет к негативным последствиям. Больше всего нас беспокоит вероятность, что люди откажутся от правильного и постоянного использования презервативов ради менее эффективного метода.

Как определить риск передачи ВИЧ: интервью

Тем не менее, я думаю, что мы должны признать — не все пользуются презервативами постоянно (по самым разным причинам), и этим людям нужна достоверная информация о других способах уменьшить риск передачи ВИЧ, включая «лечение как профилактику».

Страб также говорит об относительном риске при неопределяемой вирусной нагрузке и использовании презервативов, он считает, что из двух методов неопределяемая вирусная нагрузка защищает надежнее. Когда я брал интервью у доктора Хулио Монтанье, он сказал то же самое: «Я думаю, вы должны с полной уверенностью говорить людям, чья вирусная нагрузка полностью контролируется ВААРТ, что они защищены от передачи ВИЧ другим людям так же, как и при использовании презервативов, если не лучше». Что вы думаете о подобном сравнении?

Я считаю, что мы должны проявлять осторожность, сравнивая два метода, потому что эти стратегии слишком разные, и их недостатки совершенно разного характера.

Мы также должны убедиться, что мы не представляем презервативы и «лечение как профилактику» как выбор «или/или», как противоположности. Оба метода могут подвести по разным причинам, поэтому самая надежная профилактика — это комбинация обоих методов «для страховки».

Мы знаем, что при постоянном и правильном использовании презервативов (если презерватив не рвался, не сползал и не протекал), риск передачи ВИЧ практически нулевой, поскольку контакта с ВИЧ как такового не было. ВИЧ не может пройти через материал, из которого изготавливают презервативы. Конечно, презервативы имеют собственные недостатки. Их нужно использовать постоянно, и многие люди допускают самые различные ошибки при использовании презервативов. Кроме того, мы знаем, что иногда презервативы рвутся даже при правильном использовании.

«Лечение как профилактика» — это совершенно другой метод, но он связан со своей неопределенностью. В отличие от презерватива, который предотвращает сам контакт с вирусом, «лечение как профилактика» уменьшает риск, что контакт приведет к инфицированию. Поскольку контакт все-таки происходит, другие факторы могут уменьшить эффективность такой стратегии. Например, мы знаем, что микротравмы, воспаления, анальный секс и другие ИППП могут увеличить риск передачи ВИЧ, и они увеличивают риск, даже если вирусная нагрузка неопределяемая.

Кроме того, при «лечении как профилактике» вы полагаетесь на то, что вирусная нагрузка в жидкостях тела действительно неопределяемая. Однако вы не можете узнать вирусную нагрузку в каждый отдельный момент времени, и еще труднее узнать, какова вирусная нагрузка генитальных и ректальных жидкостях. Кроме того, неопределяемая нагрузка не равна полному отсутствию вируса, какие-то копии ВИЧ все равно есть, и они могут привести к инфицированию. Эта неопределенность не позволяет точно определить, насколько надежна такая стратегия.

Так что же более эффективно: презервативы или «лечение как профилактика»? Это зависит от конкретного человека, его факторов риска и того, насколько хорошо он может использовать ту или иную стратегию. Мы знаем, что оба метода очень эффективны для снижения риска передачи ВИЧ при вагинальном сексе, если их используют правильно и постоянно. Некоторые люди могут решить, что постоянное и правильное применение одного метода проще для них, чем другой метод, значит, для них этот метод будет эффективнее.

Тем не менее, при постоянном и правильном применении презервативы остаются самой надежной и эффективной стратегией, просто потому, что они предотвращают сам контакт с вирусом, в отношении них меньше неопределенности и пробелов, чего нельзя сказать о «лечении как профилактике». Кроме того, презервативы в равной степени уменьшают риск как при анальном, так и при вагинальном сексе, в то время как при методе «лечение как профилактика» риск при анальном сексе может быть выше.

В конце концов, профилактика ВИЧ должна помочь людям уменьшить риск исходя из конкретных условий жизни того или иного человека и учитывать, на какой риск готовы пойти партнеры. Нам определенно нужны руководства для тех людей, которые хотят использовать «лечение как профилактику» и готовы пойти на риск, связанный с неопределенностью этого метода. Такие руководства должны включать специальные рекомендации по минимизации риска при «лечении как профилактике».

Я хочу вернуться к тому, что мы знаем о сперме. Почти все материалы по профилактике рассказывают о неопределяемой вирусной нагрузке крови, но предупреждает, что даже при неопределяемой вирусной нагрузке крови, вирусная нагрузка спермы может быть определяемой. Но разве не верно, что гораздо чаще вирусная нагрузка крови и спермы соответствуют друг другу?

У многих людей с неопределяемой вирусной нагрузкой крови не определяется и вирусная нагрузка спермы и других жидкостей тела. Однако исследования предполагают, что это не всегда верно. Процент людей с неопределяемой вирусной нагрузкой крови, но определяемой вирусной нагрузкой спермы, варьировался в исследованиях от 3% до 48%. Аналогичные исследования предполагают, что это же относится к вагинальным и ректальным выделениям.

Нам действительно нужно больше исследований, чтобы лучше понять, насколько это распространенно и почему это происходит среди людей, живущих с ВИЧ, с неопределяемой вирусной нагрузкой крови.

Как насчет уровня вирусной нагрузки в сперме? Это правда, что если вирус определяется в сперме, но не в крови, то вирусная нагрузка спермы обычно невысокая, так что ее инфекционность все равно низкая?

Большинство исследований определяли зависимость риска передачи ВИЧ от вирусной нагрузки в крови, не от вирусной нагрузки в других жидкостях. Это значит, что мы вообще не знаем, что такое «высокая» вирусная нагрузка спермы (и в других жидкостях организма) с точки зрения инфекционности.

Мы знаем, что в некоторых случаях уровень вируса в сперме (среди людей с неопределяемой вирусной нагрузкой крови) может быть намного выше неопределяемой, более 5000 копий/мл. Эта разница очень значима с точки зрения передачи ВИЧ, но мы в этом не уверены, и нам нужно больше исследований в этой области.

Вы считаете, что мы придем к тому времени, когда влияние неопределяемой вирусной нагрузки на риск войдет в официальные рекомендации по профилактике? Можете предположить, когда этого можно ожидать?

Я определенно считаю, что мы должны идти в этом направлении. Я знаю много организаций в Канаде, которые анализируют существующие данные и обсуждают свою информационную политику в отношении вирусной нагрузки и риска передачи ВИЧ. Не знаю, когда можно этого ожидать на уровне государственного здравоохранения. Это сложно, поскольку исследований пока недостаточно, и все время появляются новые данные.

Тем временем, сейчас Верховный суд Канады пытаются убедить в том, что если у человека неопределяемая вирусная нагрузка, то риск передачи ВИЧ чрезвычайно низок. Как вы считаете, это еще больше запутает людей, живущих с ВИЧ? Что можно сделать, чтобы покончить с недомолвками и путаницей?

Верховный суд пытается решить, что является «серьезным риском» передачи ВИЧ для уголовного законодательства. Мы должны учитывать, что причинение вреда по неосторожности — это серьезное обвинение, и здесь нужны более веские доказательства, чем для информирования населения по вопросам здоровья.

Мы знаем, что согласно научным данным, риск гетеросексуальной передачи ВИЧ значительно ниже, если человек принимает антиретровирусную терапию, и его вирусная нагрузка неопределяемая. Однако достаточно ли такого снижения риска, чтобы отказаться от определения «значительный риск» в уголовном праве — это уже решать Верховному суду.

Решение суда не должно влиять на информацию о профилактике, которую мы предоставляем людям с ВИЧ, заинтересованным в «лечении как профилактике». Независимо от решения суда, мы все равно должны информировать людей о том, что лечение не избавляет от риска, что у этого подхода есть свои подводные камни, и как именно можно сделать риск самым низким из возможных. Мы также, конечно, должны информировать людей, живущих с ВИЧ, которые хотят использовать такую стратегию профилактики, о существующем законодательстве и о том, какие изменения последуют за решением Верховного суда.

Спасибо, Джеймс, за то, что поговорили с нами.

Джеймс — координатор Биомедицинских исследований Проекта профилактики ВИЧ в Канадском обмене информацией о лечении ВИЧ (CATIE). Его работа сосредоточена на биологии процесса передачи ВИЧ и новых технологиях профилактики.

positivelite.com, перевод Парни Плюс

parniplus.com

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Не пропусти самые интересные статьи «Парни ПЛЮС» – подпишись на наши страницы в соцсетях!

Facebook | ВКонтакте | Telegram | Twitter | Помочь финансово
Яндекс.ДЗЕН | Youtube

Из этой же рубрики

152 Comments

  1. 1

    Amazing blog! Is your theme custom made or did you download it from somewhere?
    A design like yours with a few simple adjustements
    would really make my blog jump out. Please let me know where you
    got your theme. Thanks

  2. 2
  3. 3

    Hey! This is my first visit to your blog! We are a collection of volunteers and
    starting a new initiative in a community in the same niche.
    Your blog provided us beneficial information to work on. You have done a outstanding job!

  4. 4

    Its like you read my thoughts! You appear to understand so much about this,
    like you wrote the guide in it or something. I think that you just could do with a few p.c.
    to pressure the message home a little bit, however other than that, that is magnificent blog.
    An excellent read. I’ll certainly be back.

  5. 5
  6. 6

    I’m the owner of JustCBD label (justcbdstore.com) and I am currently aiming to expand my wholesale side of company. I am hoping anybody at targetdomain can help me ! I thought that the most ideal way to accomplish this would be to connect to vape stores and cbd retail stores. I was really hoping if anyone could recommend a qualified site where I can purchase Vape Shop B2B Business Data List I am currently examining creativebeartech.com, theeliquidboutique.co.uk and wowitloveithaveit.com. Unsure which one would be the most ideal choice and would appreciate any advice on this. Or would it be easier for me to scrape my own leads? Ideas?

  7. 7
  8. 8
  9. 9

    When I originally commented I appear to have clicked on the -Notify me when new comments are added- checkbox and from now on each time a comment is added I get four emails with the same comment. There has to be an easy method you can remove me from that service? Thank you!

  10. 10
  11. 11
  12. 12
  13. 13
  14. 14

    I’ve been browsing online more than three hours today, yet I never found any interesting article like yours.

    It is pretty worth enough for me. Personally, if all web owners and bloggers
    made good content as you did, the net will be a lot more useful than ever before.

  15. 15

    I’m impressed, I must say. Rarely do I come across a blog that’s both equally educative and entertaining, and let me tell you, you have hit the nail on the head. The issue is an issue that too few people are speaking intelligently about. Now i’m very happy that I found this during my hunt for something regarding this.

  16. 16
  17. 17

    Hi there, I believe your site may be having web browser compatibility issues. When I take a look at your site in Safari, it looks fine but when opening in IE, it has some overlapping issues. I merely wanted to give you a quick heads up! Apart from that, fantastic site!

  18. 18
  19. 19

    I just want to say I am just newbie to blogging and honestly liked this blog site. Most likely I’m going to bookmark your website. You absolutely come with superb well written articles. Cheers for sharing with us your web-site.

  20. 20
  21. 21

    Hi, I do believe this is an excellent blog. I stumbledupon it 😉 I am going to return once again since i have book-marked it. Money and freedom is the greatest way to change, may you be rich and continue to help others.

  22. 22
  23. 23

    I was very pleased to discover this great site. I want to to thank you for ones time just for this wonderful read! I definitely loved every little bit of it and i also have you book-marked to look at new information on your blog.

  24. 24
  25. 25

    Can I just say what a comfort to uncover a person that actually knows what they are discussing on the web. You definitely realize how to bring a problem to light and make it important. More and more people should check this out and understand this side of the story. I was surprised you are not more popular given that you definitely have the gift.

  26. 26
  27. 27

    Hi there, I think your site might be having web browser compatibility issues. When I take a look at your web site in Safari, it looks fine however when opening in IE, it’s got some overlapping issues. I merely wanted to give you a quick heads up! Other than that, wonderful website!

  28. 28
  29. 29

    Achieving your fitness goal does not have to require a certified personal trainer or an expensive gym memberships, it is not hard to exercise at home. It is easy to go down a training and fitness rabbit hole, however, when you’re looking for the best home exercise equipment to outfit your personal home gym.

  30. 30

    I believe this is among the such a lot significant info for me.
    And i am satisfied studying your article. However wanna observation on some basic things,
    The website style is great, the articles is really excellent: D.

    Excellent job, cheers

  31. 31

    I was more than happy to uncover this web site. I need to to thank you for ones time for this particularly wonderful read! I definitely savored every bit of it and i also have you book-marked to look at new things in your web site.

  32. 32
  33. 33
  34. 34
  35. 35
  36. 36
  37. 37
  38. 38
  39. 39
  40. 40
  41. 41
  42. 42
  43. 43

    We tested coffee makers for the water temperature during the brew cycle and the brewing time as well as the temperature of the coffee at the end of brewing and during the keep warm cycle. In addition, we evaluated each brewer’s ease of use, including how easy it was to read and use the controls, access the water tank and brew basket, read the markings on the tank and carafe, whether or not it had automatic keep warm and shut off cycles, and the ease of cleaning the carafe.

  44. 44
  45. 45

    We are designed to make it simple to buy a wide variety of our product. We have a very high customer satisfaction rating. Our product list is really rich. Our delivery is fast and secured. That is the reason we shipped via UPS, USPS, FedEx, DHL, etcWe guarantee all our products are 99.8 pure or you will receive a full refund. We believe in only selling the best quality and the purest products. Buy Iboga capsule for sale, Buy Ibogaine hcl, Buy Ibogaine online, Order Iboga root bark, Order Ibogaine TA.http://www.ibogamarket.com/

  46. 46
  47. 47
  48. 48
  49. 49

    After going over a few of the articles on your web page, I seriously like your technique of writing a blog. I saved as a favorite it to my bookmark website list and will be checking back soon. Please visit my website too and let me know how you feel.

  50. 50

    An interesting discussion is definitely worth comment. I do believe that you need to write more on this issue, it may not be a taboo subject but typically people don’t speak about these issues. To the next! All the best!

  51. 51
  52. 52
  53. 53
  54. 54
  55. 55
  56. 56
  57. 57

    Having read this I thought it was extremely informative. I appreciate you spending some time and energy to put this information together. I once again find myself spending way too much time both reading and posting comments. But so what, it was still worthwhile!

  58. 58
  59. 59
  60. 60

    Hmm is anyone else experiencing problems with the images on this blog loading? I’m trying to find out if its a problem on my end or if it’s the blog. Any responses would be greatly appreciated.

  61. 61

    I blog often and I truly thank you for your information. This great article has truly peaked my interest. I’m going to book mark your blog and keep checking for new details about once per week. I subscribed to your Feed as well.

  62. 62
  63. 63

    I’m very happy to find this page. I wanted to thank you for your time due to this fantastic read! I definitely loved every little bit of it and i also have you book marked to see new information on your website.

  64. 64
  65. 65
  66. 66

    I’m amazed, I have to admit. Rarely do I encounter a blog that’s equally educative and engaging, and let me tell you, you have hit the nail on the head. The problem is an issue that not enough people are speaking intelligently about. I’m very happy that I found this in my hunt for something relating to this.

  67. 67
  68. 68
  69. 69
  70. 70

    I was really pleased to locate this web-site. I intended to thanks for your time for this fantastic read! I absolutely delighting in every little bit of it and also I have you bookmarked to look into brand-new things you article.

  71. 71
  72. 72

    The next time I read a blog, I hope that it won’t disappoint me as much as this one. After all, Yes, it was my choice to read, nonetheless I actually thought you’d have something useful to say. All I hear is a bunch of crying about something you can fix if you were not too busy seeking attention.

  73. 73
  74. 74

    Hi, I do believe this is a great blog. I stumbledupon it 😉 I will return yet again since i have book-marked it. Money and freedom is the greatest way to change, may you be rich and continue to help others.

  75. 75

    Greetings from Ohio! I’m bored at work so I decided to browse your site on my iphone during lunch break. I enjoy the information you present here and can’t wait to take a look when I get home. I’m amazed at how quick your blog loaded on my cell phone. I’m not even using WIFI, just 3G. Anyhow, awesome blog!

  76. 76
  77. 77

    I? m impressed, I need to say. Truly hardly ever do I experience a blog site that? s both educative as well as amusing, and let me tell you, you have actually hit the nail on the head. Your suggestion is impressive; the problem is something that not enough individuals are speaking smartly around. I am extremely satisfied that I stumbled across this in my search for something connecting to this.

  78. 78
  79. 79
  80. 80
  81. 81
  82. 82
  83. 83
  84. 84
  85. 85
  86. 86

    Nice message. I learn something extra difficult on various blog sites day-to-day. It will constantly be stimulating to read material from other writers and also practice a little something from their shop. I? d choose to utilize some with the web content on my blog whether you don? t mind. Natually I? ll offer you a web link on your web blog. Thanks for sharing.

  87. 87

    It’s a shame you don’t have a donate button! I’d certainly donate to this excellent blog! I guess for now i’ll settle for book-marking and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to brand new updates and will share this site with my Facebook group. Chat soon!

  88. 88
  89. 89
  90. 90
  91. 91
  92. 92

    An outstanding share! I have just forwarded this onto a coworker who had been doing a little homework on this. And he actually bought me lunch because I stumbled upon it for him… lol. So let me reword this… Thank YOU for the meal! But yeah, thanx for spending some time to talk about this issue here on your website.

  93. 93

    Youre so cool! I dont suppose Ive learn anything like this before. So good to find someone with some authentic ideas on this subject. realy thank you for beginning this up. this web site is one thing that is wanted on the internet, somebody with a bit of originality. useful job for bringing one thing new to the internet!

  94. 94

    Howdy, I believe your blog may be having browser compatibility issues. When I look at your site in Safari, it looks fine but when opening in Internet Explorer, it has some overlapping issues. I simply wanted to provide you with a quick heads up! Apart from that, wonderful blog!

  95. 95
  96. 96
  97. 97
  98. 98

    Do you have a spam issue on this website; I also am a blogger, and I was curious about your situation; many of us have developed some nice procedures and we are looking to swap methods with other folks, be sure to shoot me an email if interested.

  99. 99
  100. 100

    I seriously love your website. Great colors & theme. Did you create this web site yourself? Please reply back as I’m planning to create my own blog and would love to find out where you got this from or what the theme is called. Appreciate it!

  101. 101
  102. 102

    Thanks for your posting on the vacation industry. We would also like to add that if your senior thinking of traveling, it is absolutely vital that you buy traveling insurance for golden-agers. When traveling, retirees are at biggest risk of experiencing a healthcare emergency. Having the right insurance policies package for your age group can protect your health and provide you with peace of mind.

  103. 103
  104. 104
  105. 105
  106. 106
  107. 107
  108. 108
  109. 109

    I would like to thank you for the efforts you have put in writing this blog. I am hoping to see the same high-grade blog posts by you later on as well. In truth, your creative writing abilities has motivated me to get my very own site now 😉

  110. 110

    I am extremely impressed with your writing skills and also with the layout on your weblog. Is this a paid theme or did you customize it yourself? Anyway keep up the excellent quality writing, it is rare to see a great blog like this one these days.

  111. 111
  112. 112

    I do agree with all the ideas you’ve presented in your post. They are very convincing and will certainly work. Still, the posts are too short for starters. Could you please extend them a little from next time? Thanks for the post.

  113. 113

    Hi, I believe your blog may be having web browser compatibility issues. Whenever I take a look at your web site in Safari, it looks fine however, if opening in IE, it’s got some overlapping issues. I just wanted to give you a quick heads up! Other than that, wonderful blog!

  114. 114
  115. 115
  116. 116
  117. 117
  118. 118

    Great blog! Do you have any tips for aspiring writers? I’m hoping to start my own blog soon but I’m a little lost on everything. Would you advise starting with a free platform like WordPress or go for a paid option? There are so many choices out there that I’m totally overwhelmed. Any tips? Many thanks!

  119. 119
  120. 120

    Good day! I know this is kinda off topic but I was wondering which blog platform are you using for this website? I’m getting tired of Wordpress because I’ve had issues with hackers and I’m looking at options for another platform. I would be awesome if you could point me in the direction of a good platform.

  121. 121

    My husband and i were now excited when Edward could complete his analysis from the ideas he came across while using the site. It is now and again perplexing to just happen to be giving out helpful hints which often some others could have been making money from. And we all discover we now have you to give thanks to because of that. The specific illustrations you’ve made, the easy web site navigation, the relationships you can assist to create — it’s everything terrific, and it’s facilitating our son and the family feel that the issue is entertaining, which is certainly really pressing. Thank you for the whole thing!

  122. 122
  123. 123
  124. 124
  125. 125
  126. 126
  127. 127
  128. 128
  129. 129
  130. 130
  131. 131
  132. 132
  133. 133

    Can I just claim what a relief to locate somebody who actually recognizes what theyre discussing online. You absolutely know how to bring a concern to light as well as make it crucial. Even more people need to read this as well as understand this side of the story. I cant believe youre not a lot more preferred since you most definitely have the present.

  134. 134
  135. 135

    Hmm it looks like your blog ate my first comment (it was super long) so I guess I’ll just sum it up what I submitted and say, I’m thoroughly enjoying your blog. I as well am an aspiring blog writer but I’m still new to the whole thing. Do you have any points for inexperienced blog writers? I’d definitely appreciate it.

  136. 136
  137. 137
  138. 138

    Excellent items from you, man. I have consider your stuff prior to and you are just extremely magnificent. I really like what you’ve acquired right here, really like what you are saying and the best way by which you say it. You are making it enjoyable and you still take care of to keep it smart. I cant wait to read much more from you. That is actually a wonderful website.

  139. 139

    Can I just state what a relief to locate a person who in fact knows what theyre talking about on the internet. You certainly know exactly how to bring a concern to light and make it vital. More individuals require to read this as well as comprehend this side of the story. I cant think youre not a lot more prominent because you certainly have the present.

  140. 140
  141. 141

    Oh my goodness! Impressive article dude! Many thanks, However I am going through issues with your RSS. I don’t understand the reason why I am unable to subscribe to it. Is there anyone else having similar RSS issues? Anyone that knows the answer can you kindly respond? Thanx!

  142. 142
  143. 143
  144. 144
  145. 145

    I’m impressed, I need to say. Actually hardly ever do I encounter a blog that’s both educative and entertaining, and let me inform you, you will have hit the nail on the head. Your idea is outstanding; the difficulty is something that not sufficient individuals are talking intelligently about. I am very pleased that I stumbled throughout this in my seek for something regarding this.

  146. 146
  147. 147
  148. 148
  149. 149

    May I just say what a comfort to uncover somebody who genuinely understands what they’re talking about online. You definitely know how to bring a problem to light and make it important. A lot more people have to check this out and understand this side of your story. I was surprised you are not more popular given that you most certainly have the gift.

  150. 150
  151. 151
  152. 152

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *