Секс и здоровье

История лечения ВИЧ-инфекции антиретровирусной терапией

История лечения ВИЧ-инфекции антиретровирусной терапией

Антиретровирусная терапия — одно из величайших достижений в истории медицины. Очень немногие отрасли менялись столь быстро и столь часто.

Каждый, кто имел отношение к антиретровирусной терапии в последние несколько лет, на себе испытал ее взлеты и падения. Данная статья, будет интересна всем кто столкнулся в свое жизни с ВИЧ, неважно профессиональная деятельность связывает вас с ВИЧ или хроническая болезнь с которой столкнулись вы или ваш родственник.

Надеемся что описанная история сможет также убедить тех кто еще сомневается в том что эффективное лечение ВИЧ, не возможно на данный момент без антиретровирусной терапии. Статья написано очень понятным языком предавая эмоции активистов, врачей и людей с ВИЧ.

Надежда и первые успехи

Заря антиретровирусной терапии — 1987−1990 годы. Этот период связан с большими надеждами и первыми скромными успехами антиретровирусной монотерапии (Volberding, 1990; Fischl, 1990). Однако вскоре результаты исследования Concorde (Hamilton, 1992; Concorde, 1994) на несколько лет лишили радужных иллюзий и больных, и врачей. Первым широко применяемым антиретровирусным препаратом стал зидовудин: в 1985 году он прошел клинические испытания, а с марта 1987 года его начали назначать больным. Вера в него была велика, однако поначалу результаты его применения, мягко говоря, не впечатляли. То же произошло и с другими нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы — зальцитабином, диданозином и ставудином, которые появились в 1991−1994 годах.

Других серьезных возможностей лечения ВИЧ-инфекции тогда не было, и несколько лет все споры сводились к обсуждению эффективности имеющихся препаратов и режима их приема. В частности, очень долго специалисты не могли договориться, следует ли больным просыпаться ночью, чтобы принять шестую дозу зидовудина. Многие больные, инфицированные ВИЧ в начале или середине 1980-х годов, начали умирать. Открывались хосписы, появлялись все новые группы поддержки для больных и амбулаторные сестринские службы. СПИД и связанная с ним высокая смертность стали привычны. В то же время очевидных успехов достигла борьба с оппортунистическими инфекциями: триметоприм/сульфаметоксазол, пентамидин, ганцикловир, фоскарнет и флуконазол продлили, пусть и ненадолго, многие жизни. Некоторые врачи начали всерьез уповать на «всеобъемлющую профилактику». Но в целом вокруг ВИЧ-позитивных царила безнадежность. Многие помнят, какой мрачной и подавленной была атмосфера IX Всемирной конференции по СПИДу в Берлине, прошедшей в июне 1993 года. С 1989 по 1994 год заболеваемость ВИЧ- инфекцией и смертность от нее выросли чрезвычайно.

Новый класс — ингибиторы протеазы

Однако вскоре — в сентябре 1995 года — внимание медицинской общественности привлекли результаты европейско-австралийского исследования DELTA (Delta, 1995) и американского исследования ACTG 175 (Hammer, 1996). Из них следовало, что сочетание двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы эффективнее монотерапии. Действительно, частота двух неблагоприятных клинических исходов (СПИДа и смерти) на фоне двухкомпонентной терапии оказалась значительно ниже. Оба исследования показали, что, судя по всему, крайне важно сразу назначать два препарата, а не использовать их по очереди. Несомненно, в антиретровирусной терапии произошел прорыв. К тому времени уже несколько месяцев шли первые исследования препаратов совершенно нового класса — ингибиторов протеазы. Они были созданы в научных лабораториях на основании данных о молекулярной структуре ВИЧ и его протеазы. Клиническое их значение представлялось неясным.

Между тем, стали известны предварительные результаты клинических испытаний ингибиторов протеазы, и постепенно об их эффективности поползли слухи. Осенью 1995 года между тремя фармацевтическими компаниями (Abbott, Roche и MSD) разразилась жесточайшая борьба. В стремлении вывести на рынок первый ингибитор протеазы, каждая из них проводила интенсивные клинические испытания своего препарата — ритонавира, саквинавира и индинавира. Исследователи неделями не покидали клинические базы, ночами обрабатывая данные наблюдений и тысяч анкет. В результате такой напряженной работы с декабря 1995 года по март 1996 года для лечения ВИЧ-инфекции были одобрены все три препарата: первым —саквинавир, затем — ритонавир и, наконец, — индинавир.

Многие врачи не знали, что именно происходило в эти месяцы. СПИД не исчез. Больные все так же умирали: лишь немногие из них участвовали в испытаниях ингибиторов протеазы, а тех, кто получал действительно эффективную терапию, соответствующую нашим современным представлениям, было еще меньше. Сомнения оставались. Слишком много раз за последние годы надежды на чудодейственные лекарства терпели крах. В начале января 1996 года всех волновали другие проблемы: паллиативная терапия, лечение цитомегаловирусной инфекции, инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, ВИЧ-кахексии и боли, организация амбулаторной инфузионной терапии и даже эйтаназия.

Сокращение смертности от СПИДа

В феврале 1996 года на третьей Конференции по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Вашингтоне участников вечернего заседания заставил затаить дыхание доклад Билла Камерона (Bill Cameron) о первых результатах исследования препарата ABT-247. Аудитория замерла. Потрясенные слушатели узнали, что простое дополнение терапии раствором ритонавира для приема внутрь привело к сокращению смертности среди больных СПИДом с 38% до 22% (Cameron, 1998). Таких сенсационных результатов антиретровирусная терапия еще не знала!

К сожалению, комбинированная антиретровирусная терапия для многих больных появилась слишком поздно: широко применять ее стали с 1996 года. Кому-то из тяжелых больных удалось устоять перед СПИДом, но даже в 1996 году он погубил многих. Тогда как в крупных центрах лечения ВИЧ-инфекции в 1996 году смертность от СПИДа сократилась вдвое по сравнению с 1992 годом (Brodt, 1997), в центрах поменьше от него все еще умирал каждый пятый больной.

Как бы то ни было, возможности новых лекарственных средств постепенно становились все более очевидными, и в июне 1996 года Всемирная конференция по СПИДу в Ванкувере превратилась в настоящее торжество во славу ингибиторов протеазы. Даже обычные новостные программы в подробностях рассказывали о «коктейлях против СПИДа». Безудержно распространялся удивительно ненаучный термин «высокоактивная антиретровирусная терапия» (ВААРТ). Врачи же были слишком счастливы, чтобы не заразиться всеобщим энтузиазмом.

«Бить ВИЧ раньше и сильнее!»

К тому времени доктор Дэвид Хо (David Ho), признанный в 1996 году журналом «Тайм» Человеком года, завершил исследование, пролившее свет на цикл жизнедеятельности ВИЧ, который ранее представляли совершенно неверно (Ho, 1995; Perelson, 1996). Лозунг «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», провозглашенный доктором Хо годом раньше, теперь подхватили почти все врачи. Узнав о том, что в организме человека ВИЧ постоянно и все более активно воспроизводится, безжалостно, день за днем, уничтожая лимфоциты CD4, никто больше не думал о «латентной фазе ВИЧ-инфекции» и не представлял жизни без антиретровирусной терапии. Во многих центрах лечения ВИЧ-инфекции буквально все больные получали ВААРТ. Всего за три года — с 1994 по 1997 год — в Европе доля больных, не получающих антиретровирусную терапию, сократилась с 37% до примерно 9%, а доля получающих ВААРТ возросла с 2% до 64% (Kirk, 1998).

Ситуация складывалась благоприятно. К июню 1996 года был зарегистрирован первый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы невирапин, и в практику вошел новый класс антиретровирусных препаратов. Появился еще один ингибитор протеазы — нелфинавир. Переносились препараты в большинстве случаев вроде бы нормально. Надо принимать 30 таблеток в сутки? Пожалуйста, лишь бы помогло! Число случаев СПИДа резко сократилось. С 1994 по 1998 год, то есть всего за 4 года, заболеваемость СПИДом в Европе сократилась более, чем в 10 раз — с 30,7% до 2,5%. Еще заметнее упала заболеваемость некоторыми грозными оппортунистическими инфекциями, особенно цитомегаловирусной инфекцией и инфекцией, вызываемой Mycobacterium avium-intracellulare. Офтальмологам, которые занимались заболеваниями глаз при ВИЧ-инфекции, пришлось переквалифицироваться. Начатые всего несколькими месяцами раньше крупные клинические исследования, посвященные лечению оппортунистических инфекций, споткнулись о недостаток больных. Прежде обеспеченные хосписы были вынуждены закрываться или менять сферу деятельности. Первые больные стали возвращаться к работе. Амбулаторные сестринские службы теряли клиентов. Палаты для больных СПИДом теперь заполнялись другими пациентами.

В 1996 и 1997 годах послышались первые жалобы больных на неуемный аппетит и прибавку в весе. Но разве это плохо после стольких-то лет истощения и парентерального питания? Да и в состав ингибиторов протеазы входят лактоза с желатином, а в результате низкой виремии энергозатраты падают. Кроме того, специалисты сочли, что повышенный аппетит для больных вполне естественен, раз уж и состояние иммунитета, и самочувствие в целом у них улучшились. Пожалуй, единственное, что несколько смущало специалистов — худые лица располневших больных. Тем временем росло недовольство пациентов необходимостью принимать таблетки горстями.

Липодистрофия

В июне 1997 года Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) впервые сообщило о повышенном риске сахарного диабета на фоне приема ингибиторов протеазы (Ault, 1997). В феврале 1998 года Конференция по ретровирусным и оппортунистическим инфекциям в Чикаго окончательно убедила врачей, что ингибиторы протеазы действуют не так уж избирательно, как долгое время считалось. Плакат следовал за плакатом, и вот уже вся стена заполнена фотографиями пациентов с огромными животами, «бычьими горбами», тонкими руками и ногами, худыми лицами. И вот в начале 1998 года появилось новое понятие — липодистрофия. Отныне оно будет оказывать огромное влияние на антиретровирусную терапию. Древняя медицинская мудрость вновь подтвердилась — теперь и в отношении ВААРТ — все хорошие препараты дают побочные эффекты. Тем временем, истинная причина липодистрофии оставалась совершенно не ясной. Но уже в начале 1999 года в Нидерландах возникло предположение, что липодистрофия обусловлена токсическим действием препаратов на митохондрии. Сегодня об этом знает каждый, кто занимается лечением ВИЧ-инфекции.

История лечения ВИЧ-инфекции антиретровирусной терапией

Три года лечения антиретровирусными препаратами и излечение

Подобно многим другим надеждам, надежда на полное искоренение (и излечение) ВИЧ-инфекции, которая поначалу казалась такой осуществимой, тоже развеялась. Конечно, математические модели не способны дать точных прогнозов. Но в 1997 году на них полагались: тогда считалось, что для полного и окончательного уничтожения ВИЧ в организме потребуется самое большее три года лечения антиретровирусными средствами в терапевтических дозах.

Уничтожение — вот волшебное слово тех времен. Однако изначально отведенный на него срок увеличивался с каждой следующей конференцией. Предсказывать природные явления не так уж просто, и данные новых исследований заставили всех протрезветь: оказалось, что ВИЧ даже после длительного подавления сохраняется в латентном состоянии в клетках. До сих пор никто не знает, как долго могут прожить эти зараженные клетки и достаточно ли нескольких таких клеток, чтобы без лечения инфекция вспыхнула вновь. Наконец, на Всемирной конференции по СПИДу в Барселоне специалисты согласились с безрадостным фактом: освободить организм от ВИЧ невозможно. По последним данным, для этого ВИЧ-положительному потребовалось бы принимать антиретровирусные препараты 50−70 лет. Точно пока можно сказать лишь одно: в ближайшие 10 лет ВИЧ- инфекция излечимой не станет.

Пожизненное лечение ВИЧ-инфекции

Сегодня более здравой представляется мысль не об уничтожении ВИЧ, а о возможности длительного, пожизненного лечения ВИЧ-инфекции — такого же, как при любой хронической болезни, скажем, сахарном диабете. Однако это означает, что больным придется долгие годы принимать препараты, соблюдая жесточайшую дисциплину. Любой, кто знаком с лечением сахарного диабета, поймет, какие трудности встают перед врачами и больными, и насколько важно в ближайшие годы усовершенствовать комбинации антиретровирусных средств. Далеко не каждый ВИЧ-положительный обладает такой самодисциплиной и такими душевными и физическими силами, чтобы десять, двадцать, а то и тридцать лет подряд ни на шаг не отступать от режима лечения и принимать препараты по нескольку раз в день в одно и то же время. К счастью, по-видимому, это и не понадобится. Схемы антиретровирусной терапии совершенствуются и обновляются. На подходе схемы, при которых препараты потребуется принимать раз в день, а может быть даже всего два раза в неделю.

Поскольку за последние три года сведений о неблагоприятных последствиях антиретровирусной терапии стало больше, многие практические врачи существенно изменили подход к ней. К 2000 году многие жесткие рекомендации прежних лет были пересмотрены. Сегодня чаще услышишь не «Бить ВИЧ раньше и сильнее!», а «Бить как можно сильнее, но только при необходимости» (Harrington and Carpenter, 2000). Теперь основным предметом долгих обсуждений стал простой вопрос: «Когда начинать лечение?» Ответ на него нередко требует крайней осторожности.

Что бы ни говорили скептики, о возможностях ВААРТ нельзя забывать. Она способна на чудеса! Благодаря ВААРТ криптоспоридиоз и саркома Капоши излечиваются полностью, даже с прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией удается справиться, а потребность в профилактике цитомегаловирусной инфекции отпадает. Но главная заслуга ВААРТ — существенное улучшение самочувствия больных, хотя некоторые общественные деятели и консультанты по вопросам СПИДа признавать этого не желают.

Скептическое отношение к ВААРТ отчасти связано с тем, что многие молодые западные врачи, которые начали заниматься лечением ВИЧ-инфекции лишь в конце 1990-х годов, просто не знают, что такое СПИД. Для них СПИД — редкость, тяжелый случай, развитие которого можно остановить. Они не застали «каменный век» борьбы со СПИДом.

Принцип доказательной медицины

Пожалуй, врачам, занимающимся лечением ВИЧ-инфекции, как никаким другим следует, оставаясь открытыми для новых методов, помнить о «каменном веке» своей специальности. Тот, кто категорически против прерывания терапии и упорно придерживается жестких схем, не только остается в стороне от современных реалий, но и теряет чутье. Тот, кто не утруждает себя приобретением новых знаний и не посещает по нескольку раз в год специальные конференции, не сможет правильно лечить своих пациентов, ведь подходы к лечению ВИЧ-инфекции меняются по крайней мере каждые два-три года.

Тот, кто неукоснительно следует принципам доказательной медицины и в своей практике ни на шаг не отступает от официальных рекомендаций, быстро отстает от жизни. ВИЧ-медицина постоянно развивается. Рекомендации остаются всего лишь рекомендациями. Многие из них уже в момент выхода устарели. В этой области нет непреложных правил. В то же время и тот, кто принимает за свободу случайность выбора, либо полагает, что данные фундаментальных исследований можно не принимать во внимание, тоже ошибается. Индивидуальный подход к лечению не означает, что лечить можно, как придется. Кроме того, следует запомнить раз и навсегда: ответственность за плохую соблюдаемость режима лечения с больным разделяет врач. И еще. Даже многие опытные врачи пренебрегают важным правилом: каждый больной имеет право знать, почему ему назначено или не назначено то или иное лечение.

Продолжение следует…

parniplus.com

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Не пропусти самые интересные статьи «Парни ПЛЮС» – подпишись на наши страницы в соцсетях!

Facebook | ВКонтакте | Telegram | Twitter | Помочь финансово
Яндекс.ДЗЕН | Youtube

Из этой же рубрики

124 Comments

  1. 1
  2. 2

    ВАО !!! 2015 действительно замечательный год для меня.

    Кто будет поверить, что травы могут лечить десять лет ВИЧ в моем теле, я никогда не поверю, что это будет работать у меня есть тратить много при получении препаратов из больницы, чтобы держать меня здоровым, что я ждал смерть, потому что я получаю сломал в один прекрасный день я читал об этом великом травник, который кто-то написал о том, что он может вылечить болезней и вирус тела и этот человек написал, что после того как он выпил травы врач подготовлен и послать за ним в он исцелился от ВИЧ, я решила по электронной почте его, не зная меня, что это будет конец СПИД ВИЧ, в моем теле, он подготовит траву для меня, и дай мне наставление о том, как принять его, в конце одной недели, он сказал мне, чтобы идти в больницу для проверки, и я пошел, как ни странно после испытания врач подтвердить мне отрицательный, я думал, что это была шутка, я пошел в другую больницу также был отрицательным, то я взял моего друга, который также был ВИЧ-положительным, чтобыД-р, после обработки она также подтверждают отрицательным. Он также травы, чтобы вылечить рак, пожалуйста, я хочу, чтобы каждый с этим вирусом, чтобы быть свободным, и именно поэтому я уронил адрес электронной почты: okonofuatem99@gmail.com его зовут доктор Пол Emen, напишите его. или, еще лучше добавить его на своем личном Facebook с электронной почты ниже:
    okonofua_solution_tem99@hotmail.com, он великий человек.

    Я ВАЛЕНТИНА Либерто вы также можете добавить МНЕ НА FACEBOOK для направления на том, как к нему навстречу с электронной почтой ниже:
    vlibertore@gmail.com
    Отец благодарю вас за спасение моей жизни, и я обещаю, что я всегда буду свидетельствовать за хорошую работу.

  3. 3

    Woah! I’m really enjoying the template/theme of this blog.

    It’s simple, yet effective. A lot of times it’s very
    difficult to get that «perfect balance» between usability
    and visual appearance. I must say you have done a amazing job with this.
    In addition, the blog loads extremely quick for me on Opera.
    Superb Blog!

  4. 4
  5. 5
  6. 6
  7. 7
  8. 8
  9. 9

    Simply desire to say your article is as amazing.
    The clarity in your post is just cool and i can assume you’re an expert
    on this subject. Well with your permission allow me to grab your feed to keep updated with forthcoming post. Thanks a million and please carry on the gratifying work.

  10. 10

    I am the business owner of JustCBD Store company (justcbdstore.com) and am planning to broaden my wholesale side of business. I really hope that someone at targetdomain give me some advice. I considered that the best way to do this would be to connect to vape companies and cbd retailers. I was really hoping if anybody at all could suggest a dependable site where I can get CBD Shops B2B Data I am already considering creativebeartech.com, theeliquidboutique.co.uk and wowitloveithaveit.com. Not sure which one would be the most suitable solution and would appreciate any support on this. Or would it be much simpler for me to scrape my own leads? Suggestions?

  11. 11
  12. 12
  13. 13
  14. 14
  15. 15

    An impressive share! I have just forwarded this onto a co-worker who has been doing a little research on this. And he actually bought me breakfast simply because I found it for him… lol. So let me reword this… Thanks for the meal! But yeah, thanx for spending time to discuss this matter here on your site.

  16. 16
  17. 17

    An impressive share! I’ve just forwarded this onto a colleague who has been conducting a little research on this. And he in fact bought me dinner due to the fact that I stumbled upon it for him… lol. So allow me to reword this… Thanks for the meal! But yeah, thanks for spending the time to talk about this subject here on your web site.

  18. 18
  19. 19
  20. 20

    I blog quite often and I genuinely appreciate your information. Your article has truly peaked my interest. I am going to bookmark your blog and keep checking for new details about once per week. I subscribed to your RSS feed too.

  21. 21

    Hello there! I could have sworn I’ve visited your blog before but after going through many of the articles I realized it’s new to me. Regardless, I’m definitely delighted I found it and I’ll be book-marking it and checking back often!

  22. 22

    I’d like to thank you for the efforts you have put in writing this site. I am hoping to view the same high-grade blog posts from you in the future as well. In truth, your creative writing abilities has inspired me to get my own, personal website now 😉

  23. 23

    Having read this I thought it was really informative. I appreciate you finding the time and energy to put this article together. I once again find myself personally spending a lot of time both reading and commenting. But so what, it was still worth it!

  24. 24
  25. 25
  26. 26

    I must thank you for the efforts you have put in penning this website. I’m hoping to check out the same high-grade content by you in the future as well. In truth, your creative writing abilities has encouraged me to get my own website now 😉

  27. 27
  28. 28
  29. 29

    After looking into a handful of the blog articles on your site, I really appreciate your way of writing a blog. I book marked it to my bookmark website list and will be checking back soon. Take a look at my website too and let me know your opinion.

  30. 30
  31. 31
  32. 32

    Hi, I do think this is a great web site. I stumbledupon it 😉 I’m going to revisit yet again since i have saved as a favorite it. Money and freedom is the best way to change, may you be rich and continue to help other people.

  33. 33
  34. 34

    After looking over a handful of the blog posts on your site, I honestly appreciate your way of blogging. I saved it to my bookmark website list and will be checking back soon. Please check out my website as well and let me know what you think.

  35. 35

    An outstanding share! I have just forwarded this onto a friend who had been conducting a little research on this. And he actually ordered me dinner because I discovered it for him… lol. So allow me to reword this… Thanks for the meal! But yeah, thanks for spending the time to discuss this matter here on your web page.

  36. 36
  37. 37
  38. 38
  39. 39

    This is the perfect blog for anybody who hopes to understand this topic. You know a whole lot its almost hard to argue with you (not that I really would want to… HaHa). You definitely put a fresh spin on a topic that has been discussed for many years. Wonderful stuff, just excellent!

  40. 40
  41. 41

    I truly love your site. Pleasant colors & theme. Did you make this website yourself? Please reply back as I’m planning to create my own personal website and want to find out where you got this from or what the theme is called. Thank you!

  42. 42

    Can I simply say what a comfort to uncover somebody who genuinely knows what they’re talking about on the net. You certainly know how to bring a problem to light and make it important. A lot more people should read this and understand this side of the story. I was surprised you are not more popular since you surely possess the gift.

  43. 43

    I simply want to say I am just newbie to blogging and site-building and definitely loved this web-site. More than likely I’m want to bookmark your site. You actually have fabulous stories. Regards for sharing with us your website.

  44. 44
  45. 45

    I loved as much as you’ll receive carried out right here.
    The sketch is attractive, your authored subject matter stylish.
    nonetheless, you command get got an shakiness over
    that you wish be delivering the following. unwell unquestionably come more formerly again as exactly the same nearly a lot often inside case you shield this hike.

  46. 46
  47. 47
  48. 48

    Greetings, I do believe your web site could be having web browser compatibility issues. When I look at your web site in Safari, it looks fine however, if opening in Internet Explorer, it has some overlapping issues. I just wanted to give you a quick heads up! Apart from that, wonderful site!

  49. 49
  50. 50

    Howdy! This article couldn’t be written much better! Reading through this article reminds me of my previous roommate! He continually kept talking about this. I will send this post to him. Pretty sure he will have a very good read. I appreciate you for sharing!

  51. 51
  52. 52
  53. 53
  54. 54
  55. 55
  56. 56
  57. 57
  58. 58
  59. 59
  60. 60
  61. 61

    Hi there! This article couldn’t be written any better! Reading through this post reminds me of my previous roommate! He constantly kept talking about this. I am going to forward this information to him. Pretty sure he will have a great read. Many thanks for sharing!

  62. 62
  63. 63
  64. 64
  65. 65
  66. 66
  67. 67
  68. 68
  69. 69

    Hey! This is my first visit to your blog! We are a team of volunteers and starting a new initiative in a community in the
    same niche. Your blog provided us valuable information to work on. You have done a marvellous job! cheap flights
    yynxznuh

  70. 70
  71. 71

    It is perfect time to make some plans for the future and it is time to be happy. I have read this post and if I could I wish to suggest you some interesting things or tips. Maybe you can write next articles referring to this article. I desire to read even more things about it!|

  72. 72

    Do you mind if I quote a few of your articles as long as I provide credit and sources back
    to your weblog? My website is in the very same area of interest as yours and my visitors would definitely benefit from a lot
    of the information you provide here. Please let me know if this ok with
    you. Many thanks!

  73. 73
  74. 74
  75. 75

    Howdy! Someone in my Myspace group shared this site with us so I came to give it a look. I’m definitely loving the information. I’m bookmarking and will be tweeting this to my followers! Terrific blog and wonderful design and style.|

  76. 76
  77. 77
  78. 78
  79. 79
  80. 80
  81. 81
  82. 82
  83. 83
  84. 84
  85. 85
  86. 86

    Youre so amazing! I do not suppose Ive review anything such as this before. So good to find somebody with some original thoughts on this subject. realy thank you for starting this up. this internet site is something that is required on the web, somebody with a little creativity. useful job for bringing something new to the internet!

  87. 87
  88. 88
  89. 89
  90. 90
  91. 91
  92. 92

    Hi there just wanted to give you a quick heads up. The text in your post seem to be running off the screen in Internet explorer. I’m not sure if this is a format issue or something to do with internet browser compatibility but I figured I’d post to let you know. The design look great though! Hope you get the problem fixed soon. Thanks|

  93. 93
  94. 94
  95. 95
  96. 96
  97. 97

    After study a few of the blog posts on your web site now, as well as I truly like your means of blog writing. I bookmarked it to my bookmark site checklist and also will be checking back soon. Pls look into my website too as well as let me understand what you believe.

  98. 98
  99. 99
  100. 100

    Youre so awesome! I do not intend Ive check out anything such as this prior to. So good to locate someone with some original thoughts on this subject. realy thank you for beginning this up. this internet site is something that is needed online, somebody with a little originality. helpful work for bringing something brand-new to the web!

  101. 101
  102. 102
  103. 103

    I just wanted to construct a note so as to appreciate you for the amazing ideas you are placing at this website. My rather long internet investigation has now been recognized with good content to go over with my companions. I would claim that we visitors actually are unequivocally lucky to live in a perfect place with many lovely individuals with very beneficial points. I feel somewhat lucky to have come across your entire website and look forward to so many more thrilling minutes reading here. Thanks once more for a lot of things.

  104. 104
  105. 105
  106. 106

    There are absolutely a lot of information like that to consider. That is an excellent indicate bring up. I offer the thoughts above as basic ideas however clearly there are questions like the one you bring up where one of the most vital thing will certainly be working in honest good faith. I don? t know if best practices have actually emerged around things like that, but I am sure that your work is plainly identified as an up for grabs. Both boys and women really feel the influence of just a moment? s enjoyment, for the rest of their lives.

  107. 107
  108. 108

    When I originally commented I clicked the «Notify me when new comments are added» checkbox and now each time a comment is added I get several emails with the same comment. Is there any way you can remove me from that service? Thanks a lot!

  109. 109
  110. 110

    I have to show my appreciation for your generosity for visitors who actually need help with that theme. Your real commitment to passing the message all-around was remarkably interesting and has specifically allowed guys just like me to attain their targets. The interesting guide denotes much a person like me and further more to my fellow workers. Thanks a ton; from everyone of us.

  111. 111
  112. 112
  113. 113
  114. 114
  115. 115
  116. 116
  117. 117

    It’s a shame you don’t have a donate button! I’d most certainly donate to this excellent blog! I suppose for now i’ll settle for book-marking and adding your RSS feed to my Google account. I look forward to new updates and will share this website with my Facebook group. Chat soon!

  118. 118
  119. 119
  120. 120
  121. 121
  122. 122
  123. 123

    Aw, this was a truly good blog post. In concept I want to place in writing such as this furthermore? requiring time and also actual effort to make a great write-up? yet what can I say? I put things off alot as well as by no means seem to get something done.

  124. 124

    I’m impressed, I must say. Seldom do I encounter a blog that’s equally educative and amusing, and let me tell you, you’ve hit the nail on the head. The issue is an issue that not enough men and women are speaking intelligently about. Now i’m very happy I stumbled across this during my search for something regarding this.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *