Профилактика

Сказ о профилактике ВИЧ среди МСМ в Государстве Российском

Эпидемия ВИЧ и вера в доброго царя

В 20 октября 2016 г. Председатель Правительства Государства Российского Дмитрий Медведев, подписал «Государственную стратегию противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу».

Тогда этому факту многие, в том числе я, радовались. Говорили, что, конечно, текст Стратегии по многим причинам плохой (в том числе потому, что в нём так и не прозвучало слово «эпидемия» для описания ситуации с распространением ВИЧ-инфекции в стране), но хорошо, что он вообще появился. Говорили, что наконец-то Государство Российское признало наличие проблемы и решило искать пути выхода из неё. Говорили, что, хотя бы в таких корявых формулировках как, например, «В группы населения повышенного риска входят лица с рискованным в отношении заражения ВИЧ-инфекцией поведением: потребляющие инъекционные наркотики, занимающиеся проституцией, вступающие в нетрадиционные сексуальные отношения», но признали существование ключевых групп (и радовались использованию ПИН вместо «наркоманы»). Говорили, что теперь это позволит НКО, которые многие годы занимались профилактикой ВИЧ и поддержкой людей, живущих с ВИЧ без государственного финансирования, это финансирование получить. Говорили… В общем, много чего ещё говорили, в чём, так или иначе, можно усмотреть старую, но не добрую «веру в доброго царя».

Упрощённо, «верой в доброго царя» в монархических государствах называлась система убеждений угнетаемого народа в то, что угнетателями являются непосредственно их местные помещики, хозяева, дворяне, а царь-батюшка — далеко и просто ничего не знает, а если бы знал, то обязательно вступился бы за обижаемых, восстановил бы справедливость, а местных зарвавшихся богатеев, примерно наказал. Не верил угнетённый народ в собственные силы, а верил, что спасти его может только верховная власть. Поэтому угнетённые и шли, когда могли себе это позволить, к царю-батюшке с челобитными, а не с гильотиной.

Проблема же заключалась в том, что условный царь никогда не был добрым. И условного царя не интересовали судьбы конкретных людей. Условному царю важно было сохранение стабильного положения себя у власти — чтобы «лодку не раскачивали». Поэтому условный царь мог себе позволить изобразить внимание к нуждам народа, мог пожурить нерадивых помещиков за «перегибы на местах», решить конкретную ситуацию, но вся система угнетения и эксплуатации в целом продолжала оставаться без изменений и общее положение угнетённого народа не становилось лучше.

Но сегодняшнее Государство Российское не монархия и политический строй в стране за последние сто с небольшим лет, несколько раз менялся. А вера в доброго царя, осталась. Органично место монарха занял «Отец народов», а после осуждения культа его личности, последующие поколения Генсеков, а затем, в уже Новом Государстве Российском, Президенты. Национальный Лидер. Как известно, у царя есть тело. Поэтому вера в доброго царя распространяется и на его «тело» — придворных: Аппарат Президента и Правительство. Политический строй в стране, конечно, менялся, но выученная беспомощность и привычка надеяться на Государство — остались.

И, вот, следуя этой логике веры в доброго царя, подданные возрадовались принятию Национальной стратегии противодействия распространения ВИЧ-инфекции, веря в светлое будущее государственного финансирования, однако… Однако Министерство финансов не согласовало Минздраву выделение 70 млн руб. (по 17,5 млн руб. ежегодно) на период 2017—2020 гг.

Интерлюдия: Позиция ЮНЭЙДС

ЮНЭЙДС — это объединённая программа ООН по ВИЧ/СПИДу. ЮНЭЙДС аккумулирует получаемые со всего мира данные; пишет многостраничные доклады, отчёты и рекомендации; задаёт стандарты, основанные на социальной справедливости, интересах общественного здравоохранения, правах человека и финансирует проекты в ответ на эпидемию ВИЧ. Стандарты ЮНЭЙДС лежат в основе работы Глобального фонда для борьбы против СПИДа, туберкулеза и малярии, который создан по решению Генеральной Ассамблеи ООН, но является независимым финансирующим механизмом. Стандарты ЮНЭЙДС учитывает Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), которая также является структурным подразделением ООН.

Цель ЮНЭЙДС — искоренить эпидемию СПИДа как угрозу общественному здоровью к 2030 году — вошла в качестве одной из приоритетных задач по Цели 3: Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте в рамках Целей в области устойчивого развития, которые полностью поддержали государства-члены ООН.

Подход ЮНЭЙДС прост: «Без стабильного финансирования борьба со СПИДом обречена на провал«. И здесь имеется ввиду не только и не столько финансирование работы самого ЮНЭЙДС и Глобального фонда. Данный подход подразумевает и увеличение доли внутреннего (государственного и частного) финансирования на противодействие эпидемии ВИЧ в конкретных странах. На языке Глобального фонда это называется «Повышать государственную ответственность за принятие мер в целях прекращения эпидемии ВИЧ».

И эти государственные деньги, с точки зрения ЮНЭЙДС и Глобального фонда, должны вкладываться в финансирование ответных мероприятий на эпидемию ВИЧ на уровне сообществ. Очевидно, что это должно происходить потому, что «Сообщества приносят результат», 2015 (Communities deliver) и «Сообщества играют решающую роль», 2019. И в качестве лучших практик ЮНЭЙДС предлагает некоторые национальные модели, когда «Правительства финансируют сообщества» (Governments fund communities. Также это государственное финансирование должно идти на укрепление систем сообществ.

Доклад ЮНЭЙДС 2019 г «Власть людям» (Power to the People) «наглядно доказывает, что в тех регионах, где люди и сообщества, живущие с ВИЧ и затронутые им, включены в процесс принятия решений и предоставление услуг в связи с ВИЧ, количество новых случаев заражения уменьшается, и большее число ВИЧ-инфицированных людей получают доступ к лечению«.

Как известно, сообщества бывают разные, в том числе сообщества, которые на профессиональном эпидемиологическом языке называются «ключевые группы» — это основные группы, которые особенно уязвимы к ВИЧ и зачастую не имеют адекватного доступа к услугам. С точки зрения ЮНЭЙДС существует пять основных таких групп: мужчины-гомосексуалы и другие мужчины, имеющие половые отношения с мужчинами, работники секс-бизнеса, трансгендерные люди, люди, употребляющие наркотики и заключенные и люди, содержащиеся под стражей. И это значит, что государство должно финансировать меры в ответ на эпидемию ВИЧ и в этих, ключевых группах.

При том, позиция ЮНЭЙДС заключается в том, что финансирование и предпринимаемые меры должны основываться на принципах интересов общественного здравоохранения и прав человека. Однако, как неоднократно подчёркивалось ЮНЭЙДС: «Попытки двигаться навстречу проблемам геев и других мужчин, имеющих половые связи с мужчинами, наталкиваются на плохое финансирование ключевых услуг, связанных с ВИЧ, а также на недостаточную приверженность стран принимать меры в ответ на ВИЧ, касающиеся этих групп населения. Ситуация усложняется еще и тем, что люди из этих групп не участвуют в составлении стратегий ни на общенациональном, ни на региональном, ни на мировом уровне» (источник)

Эта интерлюдия необходима поскольку Российская Федерация, являясь государство-членом ООН, взяла на себя обязательства в рамках принятой в 2016 году Генеральной Ассамблеей ООН «Политической декларации по ВИЧ/СПИДу: ускоренными темпами к активизации борьбы с ВИЧ и прекращения эпидемии СПИДа к 2030 году». Иными словами, это означает, что Государство Российское должно целенаправленно вкладывать государственные деньги в ответные меры для преодоления эпидемии ВИЧ среди МСМ. И эти меры невозможны без действий по укреплению систем сообществ.

Сказки тётушки Вероники

Однако, как всем прекрасно известно Государство Российское не стремится финансировать профилактические программы среди всех ключевых групп населения, включая геев, бисексуалов и других МСМ. И о причинах этого ниже.

Министерство здравоохранения, возглавляемое Вероникой Скворцовой, систематически занижает реальные цифры распространения ВИЧ в Государстве Российском. Основная причина — не желания объявлять в стране эпидемию. «Факт эпидемии фиксируется, когда больше 1% населения становятся носителями вируса. 1% населения России — около 1,4 млн человек. Поэтому по одним подсчетам в стране эпидемия ВИЧ есть. По другим — нет. Минздрав, например, считает количество людей, которые обратились с ВИЧ в медицинское учреждение. На них заведено примерно 900 тыс. медицинских карт. Эту цифру и называет министерство» (Известия, 01.12.2019 г.). Однако, как говорит глава Федерального центра СПИД, академик Вадим Покровский: «Можно предположить, что в России живет порядка 1,5 млн носителей вируса иммунодефицита человека, из которых треть пока еще не попала в поле зрения медицинских работников» (там же). Вот и получается, что с точки зрения Роспотребнадзора эпидемия ВИЧ в Государстве Российском уже есть несколько лет, а с точки зрения Минздрава — всё ещё нет. Но именно Минздрав отвечает за то, чтобы признать существующее положение эпидемией. С реальной статистикой по ВИЧ в Государстве Российском в 2018—2019 гг. можно ознакомиться на независимом портале «СПИД-ВИЧ-ЗППП»

Объявлять в стране эпидемию ВИЧ, по понятным причинам, совершенно не хочется. Поэтому Минздрав до последнего будет занижать цифры и обвинять Покровского в том, что он цифры завышает. Это позволит Минздраву по-прежнему вести свою неэффективную, фактически преступную, работу по «профилактике» ВИЧ, тратя миллионы рублей на бессмысленные поезда и автопробеги, а затем издавать такие же бессмысленные книги об этом, имитируя активную работу. И, ведь, формально Минздрав нельзя обвинить в нецелевом расходовании государственных средств. Формально везде слово «ВИЧ» присутствует, формально проводится тестирование на ВИЧ. Но, фактически, это никак не влияет на реальное противодействие эпидемии: в масштабах страны ежегодное число людей, у которых впервые выявляется ВИЧ-инфекция, неизменно продолжает расти.

И неизменно Минздрав продолжает рапортовать о своих фейковых «победах». Например, если мы прочитаем «Страновой отчет о достигнутом прогрессе» в 2017 году, который Государство Российское подготовило в рамках Глобального мониторинга эпидемии СПИДа и предоставило ЮНЭЙДС, то окажется, что дела с преодолением эпидемии ВИЧ обстоят просто сказочно.

Оказывается, когда дело касается докладов для международных организаций, чиновники Минздрава знают корректную лексику и умеют правильно её использовать. А ещё, оказывается: «Усиление профилактических мероприятий среди уязвимых и ключевых групп населения является одним из ключевых направлений реализации Стратегии». «Одной из основных задач этих мер стало улучшение доступа СО НКО, в том числе, работающих в сфере противодействия ВИЧ, к бюджетным средствам. В стране осуществляется государственная поддержка их деятельности за счет средств субсидий, предоставляемых регионам из федерального бюджета, и средств Фонда президентских грантов», — говорится в отчёте. Правда, никаких конкретных данных, подтверждающих эти утверждения, в отчёте не приводится. Как и не приводится данных о том, какие конкретно меры, в рамках реализации Стратегии, предпринимаются в ответ на эпидемию ВИЧ среди геев, бисексуалов и других МСМ.

Также, если верить данному отчёту, оказывается, что в Государстве Российском происходит усиление услуг, предоставляемых силами самих сообществ. В частности, в отчёте говорится: «В Российской Федерации прогрессивно увеличивается количество некоммерческих организаций, активно участвующих в принятии общественных инициатив, помогающих решать социальные проблемы граждан». Правда, скромно умалчивается сколько ВИЧ-сервисных организаций было признано «иностранными агентами» и из-за этого вынужденных частично, либо полностью прекратить свою деятельность.

В качестве одного из достижений по реализации данного пункта, об увеличении роли сообществ, приводится то, что «СО НКО (социально ориентированные некоммерческие организации — прим. Т.С.) и иные общественные организации представлены в Совете при Правительстве Российской Федерации по вопросам попечительства в социальной сфере и Координационном совете по вопросам ВИЧ/СПИДа при Министерстве здравоохранения Российской Федерации». Я ничего не могу сказать, как происходит «представительство сообществ» в Совете Федерации, но как член Координационного совета при Минздраве могу сказать, что это совершенно фейковая структура, которая необходима Государству Российскому для того, чтобы имитировать вовлечение сообществ (в лице НКО) и иметь возможность отчитываться этим перед международными организациями. В действительности, мнение НКО в данных структурах никого не интересует, что подчёркивается не только тем, что рекомендации НКО не учитываются, но даже элементарно на уровне того, как проходят заседания этого Совета.

Возвращаясь к вопросу денег, отчёт говорит, что в 2017 г. «Финансирование мероприятий по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации осуществляется полностью за счет внутренних инвестиций: средства федерального и региональных бюджетов, фонда обязательного медицинского страхования». Излишне говорить, что данное утверждение ложно, поскольку в 2017 г. в Государстве Российском продолжали реализовываться множество мероприятий при поддержке иностранного финансирования: Фонда Элтона Джона, Фонда Роберта Карра, AFEW International и других. А работа по противодействию эпидемии ВИЧ в ключевых группах, в частности среди геев, бисексуалов и других МСМ, в значительной степени обеспечивалась за счёт финансирования Глобального фонда, потому что внутренние источники финансирования для работы в ключевых группах российским НКО недоступны.

Ещё одной главой в этом томике сказок Минздрава является информация о реальной поражённости геев, бисексуалов и других МСМ ВИЧ-инфекцией.

В настоящее время, когда говорят о процентном распределение известных путей передачи ВИЧ-инфекции, то на долю «однополых сексуальных контактов (код 103)» отводится не более чем, 1,3%.

Сказ о профилактике ВИЧ среди МСМ в Государстве Российском

Слайд из презентации академика Вадима Покровского «ВИЧ в России — настоящее и будущее», 04 октября, 2018 г.

Ещё интересней посмотреть на эти цифры в исторической ретроспективе, что позволяет нам сделать слайд из доклада старшего научного сотрудника ФНМЦ СПИД ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора Натальи Ладной.
Сказ о профилактике ВИЧ среди МСМ в Государстве Российском

Слайд из презентации Натальи Ладной «Мониторинг и оценка ситуации по ВИЧ-инфекции в России», 04 октября, 2018 г.

На этом слайде видно, что до 1996 г., за редким исключением, именно однополые сексуальные контакты были одним из основных путей распространения ВИЧ-инфекции. Однако затем, практически десять лет, лидером был парентеральный (то есть «кровь — кровь») путь передачи при употреблении психоактивных веществ. Постепенно этот путь распространения ВИЧ-инфекции уступил место гетеросексуальным контактам. И все эти десять лет однополый путь передачи находится около отметки в 1%.

Казалось бы, замечательно и российским геям, бисексуалам и другим МСМ не о чем беспокоиться. Но, как видно их той же презентации Натальи Ладной, поражённость МСМ в городах Государства Российского варьируется от 7% в Москве, 17% в Екатеринбурге и 23% в Санкт-Петербурге.

Сказ о профилактике ВИЧ среди МСМ в Государстве Российском

Слайд из презентации Натальи Ладной «Мониторинг и оценка ситуации по ВИЧ-инфекции в России», 04 октября, 2018 г.

Об этом же говорит и ЮНЭЙДС: «Доступные данные свидетельствуют, что риск инфицирования ВИЧ у геев и других мужчин, имеющих половые связи с мужчинами, в 2018 году в 22 раза превышал подобный риск среди всех совершеннолетних мужчин» (источник).

Тогда почему официальные данные в Государстве Российском показывают другие тенденции?

О причинах этого парадокса также отвечает Наталья Ладная в комментарии для «Радио Свобода»: «МСМ — это очень проблемная группа. По имеющимся статистическим данным, всего в стране около 7 тысяч больных были инфицированы ВИЧ при гомосексуальных контактах — это совсем немного при наших показателях. Но, боюсь, реальной статистики мы на самом деле не имеем. В основном люди подобные сведения о себе не предоставляют. Регионы же очень разные: в южных, например, северо-кавказских не признается почти никто. И в принципе люди говорить боятся, ведь все данные попадают потом в реестр инфицированных ВИЧ, и как они будут использоваться, больным пока неясно… В чем опасность неадекватной статистики? Мы не знаем точно путей передачи вируса, а это дает дополнительный толчок к росту эпидемии. На Западе научились справляться с эпидемией среди наркопотребителей. У них основной путь передачи — МСМ, решить эту проблему пока не получается, поэтому там взяли курс на использование доконтактной профилактики, лечения поголовно всех больных и увеличения частоты тестирования. А мы пока не справляемся с эпидемией ни в одной группе. И у нас она, скорее всего, активно развивается во всех трех: наркопотребители, МСМ и гетеросексуальное население».

Однако Министерству здравоохранения существующая статистика распространения ВИЧ среди МСМ в 1,3% выгодна — не нужно серьёзно думать о решении этой проблемы, вкладывать в неё средства.

И не только средства.

Социальная гигиена как основа политики Государства Российского

Хотим мы этого или не хотим, но однополый секс в Государстве Российском — вопрос политический, вопрос «сохранения национальной суверенитета и территориальной целостности» . Почти также как в США эпохи «охоты на ведьм«, которую инициировал сенатора Маккарти в 1950—1953 гг. Тогда жертвами этой охоты стали коммунисты и гомосексуалы. В Государстве Российском жертвами «охоты на ведьм» становятся любые оппозиционеры и, также, гомосексуалы (шире, всё ЛГБТ-сообщество).

Выделяя «группы населения повышенного риска», Минздрав не признаёт эпидемию во всех этих ключевых группах, в том числе, среди гомосексуалов, бисексуалах и других МСМ, также, как и не признаёт эпидемию ВИЧ во всей стране. Признать эпидемию в этих группах — значит признать их социальными группами, чьи интересы необходимо учитывать, а не просто «группами с отклоняющимся, девиантным поведением», то есть в качестве граждан «второго сорта», правами и потребностями которых можно пренебречь. А ещё лучше «искоренить эти группы» мерами «социальной гигиены». Поэтому не удивляет ответ помощника министра Габбасовой Ляли Адыгамовны во время круглого стола «Работа с ключевыми группами населения» (29 ноября 2016 г.) во время «Второго форума специалистов профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа». На мой тезис о том, что руководящими принципами для реализации программ по профилактике ВИЧ среди МСМ являются права человека, в целом, и право на здоровье, в частности, помощник министра ответила: «Права человека — к Минздраву отношения не имеют». Эту же позицию два года спустя, 27 ноября 2018 г. уже на заседании Координационного совета по ВИЧ при Минздраве, высказал и заместитель министра Краевой Сергей Александрович.

Таким образом, можно предположить, что политика Государства Российского, в целом, и Минздрава, в частности, до сих пор базируется на подходе, который появился в 19 веке: относиться к некоторым явлениям как к «социальной болезни, социальному злу», а распространение этих явлений воспринимать в качестве «социальной эпидемии». Как писал в начале ХХ века, А. Фишер в пособии «Основы социальной гигиены»: «Никакие социально-гигиенические мероприятия не могут улучшить никуда негодный человеческий материал» (источник). А если «не могут улучшить», то и вкладываться в этот «материал» не имеет смысл.

И, в данном случае, однополые сексуальные отношения воспринимаются именно так: как «социальное зло», явление, которое можно «пропагандировать» и, следовательно, «вовлечь» в него. Поэтому и существует закон о запрете «пропаганды нетрадиционных сексуальных отношений среди несовершеннолетних», поскольку с точки зрения Государства Российского, как сказано в определении Верховного Суда Российской Федерации от 15 августа 2012 г., эти отношения являются «социально неравноценными» в сравнении с «традиционными». Естественно, что ни о каком государственном финансировании программ профилактики ВИЧ среди граждан отношения которых в Государстве Российском признаны «социально неравноценными», не может идти и речи.

Стандарты профилактики ВИЧ среди МСМ

Комплексные программы профилактики среди МСМ, например, в соответствии с Практическим руководством «Реализация комплексных программ по вопросам ВИЧ и ИППП с МСМ» (2015) , разработанным и одобренным сразу несколькими агентствами ООН, в том числе ВОЗ, должны базироваться на подходе эмпаурмента, то есть расширении прав и возможностей данной группы. А это значит прямая поддержка работы низкопороговых пунктов, то есть комьюнити-центров, где представители этой групп смогут встречаться и не только получать необходимые услуги, но и преодолевать последствия жизни во враждебном окружении и стресса меньшинства, развивая чувство собственного достоинства.

Международные стандарты в сфере общественного здравоохранения говорят о необходимости учитывать социально-психологические и политические факторы, влияющие на рост эпидемии ВИЧ в ключевых группах. В частности, все международные подходы, основанные на достоверных научных данных, говорят о необходимости создания благоприятной среды, то есть такой среды в которой представители ключевых групп не будут подвергаться преследованию, насилию, стигме и дискриминации, где не будет существовать дискриминационных законов. Если этого не происходит, то у представителей ключевых групп формируется негативная, стигматизированная идентичность, ядром которой является усвоенная стигма (гомофобия), выражающаяся в самодеструктивном и самоповреждающем поведении, в том числе, повышению риска более опасного сексуального поведения, то есть уязвимости к ВИЧ-инфекции. Поэтому одним из основных элементов профилактики ВИЧ среди МСМ признаётся необходимость комплексной работы по преодолению усвоенной гомофобии и последствий стресса меньшинства. Поскольку они препятствуют изменению сексуального поведения на более безопасное.

Иными словами, эти подходы подразумевают не только необходимость мотивационного интервьюирования с целью изменения сексуального поведения на более безопасное, и не только постоянный и беспрепятственный доступ к презервативам, лубрикантам, экспресс-тестированию, равным консультантам, доконтактной профилактике и доверенным врачам, но комплексную работу по усилению системы сообщества, проведение широких общественных компаний на снижение уровня гомофобии в обществе, проведение политических решений по отмене дискриминационного законодательства и др., поскольку доказано, работа исключительно на индивидуальном уровне неэффективна с точки зрения достижения долгосрочных результатов. Отсутствие даже одного из элементов этой системы снижает эффективность всех предпринимаемых мер.

Вы всё ещё верите, что Государство Российское когда-нибудь соберётся финансировать комплексную профилактику среди МСМ? Ведь даже элементарная «раздача презервативов» за государственные деньги невозможна, поскольку, как высказался на том же заседании Координационного совета, замминистра Краевой С.А., это «не способствует прекращению асоциального поведения».

Провал профилактики ВИЧ среди МСМ

С другой стороны, почему Минздрав должен финансировать неэффективные, по его мнению, ВИЧ-сервисные НКО, которые, пока у них были деньги (и не маленькие) того же Глобального фонда, не смогли предотвратить развитие эпидемии в ключевых группах, в частности, среди тех же МСМ?

Проблема ВИЧ-сервисных НКО, работающих среди МСМ, не в том, что у них нет государственного финансирования, а в том, что их работа, даже тогда, когда у них было достаточно финансирования, никогда не выходила за рамки повторения мантры «используй презерватив при каждом сексуальном контакте». Чуть позже добавилась мантра про необходимость тестирования раз в 6 месяцев в случае активной сексуальной жизни. Сейчас добавляются мантры о возможностях доконтактной профилактики и «неопределяемый=непередающий».

Спору нет: эти мантры истинны и знание их сообществом крайне важно. Но только одним повторением этих мантр, без учёта факторов усвоенной гомофобии, стресса меньшинства, агрессивной среды, в целом высокого уровня закрытости жизни геев, бисексуалов и других МСМ, и отсутствия сообщества как одного из главных элементов в системе поддержки, не добиться изменения самодеструктивного и самоповреждающего поведения поскольку не происходит работы с основой всего — стигматизированной идентичностью.

Именно стигматизированная идентичность (в терминологии психолога Доминика Дейвиса) лежит в основе самодеструктивного и самоповреждающего поведения, одной из форм которого является рискованное сексуальное поведение, а также злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами: таким образом человек с усвоенной стигмой стремится себя уничтожить, поскольку на глубинном уровне усвоил послание, которое транслируется обществом и культурой о том, что его не должно существовать. И, вот, человеку со стремлением к самоуничтожению говорят: защити себя и своё здоровье — используй презерватив. Будет ли этот человек использовать презервативы — вопрос риторический. Эти люди нуждаются в повышении психологической культуры, в понимании того, что обратиться к психологу или прийти на группу поддержки или роста самосознания — это не только не стыдно, и не входит в противоречие с образом мужчины (поскольку большинство из них впитали и традиционную гендерную мужскую социализацию), но наоборот является важным атрибутом современной мужественности гомосексуального или бисексуального мужчины.

Второй фактор, который недостаточно учитывался — значение сообщества. Большая часть профилактических мероприятий среди МСМ, направлена на индивидуального благополучателя, а не на благополучателя как часть сообщества или сообщество в целом. Формирование сообщества даже не стоит на повестке этих организаций. Они не вырастали из сообщества, как это, например, было на Западе, а приходили в результате сторонней интервенции и изначально ориентировались на донорское финансирование, а не на поддержку местного сообщества, что, в прочем логично, поскольку сами сообщества в регионах практически не существовали или находились в андеграунде. В большинстве случаев, в региональные проекты приходили люди, готовые работать за зарплату как «менеджеры проектов», но они не развивали местные сообщества, и они сами не развивались ни как лидеры сообществ, ни как профессиональные сотрудники НКО, готовые продолжать заниматься этой работой после ухода централизованного финансирования. Поэтому, когда это финансирование заканчивалось, менеджеры уходили, проекты закрывались, сообщества разваливались, а эпидемия продолжала расти.

Ситуация ухудшилась с принятием репрессивных законов: менеджеры ВИЧ-сервисных организаций, работе которых на прямую угрожали эти законы, оказались не готовы вступать на поле «политики», поскольку, как они считали, перед ними был выбор либо продолжать оказывать хоть какие-то сервисы благополучателям, либо рисковать оказаться в списке «иностранных агентов». Поэтому сотрудничество ВИЧ-сервисных организаций, позиционирующих свою деятельность «вне политики» и ЛГБТ-активистов, которые действительно стали в какой-то момент организовывать сообщество, но казались политизированными, было затруднено и часто сводилось на нет.

«…не хочешь — заставим»

Однако донорским организациям не интересно финансировать просто сервисные проекты. У тех же ЮНЭЙДС и Глобального фонда есть собственные цели, одной из которых является переход поддержки ВИЧ-сервисных НКО на государственное финансирование. И, с точки зрения ЮНЭЙДС и Глобального фонда, добиваться этого должны сами ВИЧ-сервисные НКО. С точки зрения ЮНЭЙДС, то, что они ставят такую цель для НКО должно, в том числе, стимулировать развитие сообществ, потенциала НКО и гражданского общества. На языке ЮНЭЙДС это означает, что НКО должны заниматься адвокацией, т. е. защитой общественных интересов тех групп, которые они представляют. А это и есть работа с государством. И не только для получения финансирования, но и для создания более благоприятной среды для профилактики ВИЧ. То есть как раз те действия, которые боятся предпринимать ВИЧ-сервисные НКО, поскольку они в Государстве Российском могут быть расценены как «политическая деятельность», с вытекающим из этого статусом «иностранного агента».

Да, данный, реализуемый ЮНЭЙДС и Глобальным фондом, подход сработал когда-то в странах Запада. Но не потому, что внешние доноры требовали от ВИЧ-активистов, чтобы они влияли на свои правительства. А потому, что правительства на Западе действительно подотчётны своим гражданам и сообществам. Поэтому ВИЧ-активисты с полным основанием добивались необходимых изменений, поскольку, во-первых, они изначально не зависили от иностранного финансирования, а поддерживались своими сообществами, и, во-вторых, не опасались политических репрессий за свою деятельность.

С точки зрения международных стандартов, которые предписываются ЮНЭЙДС и Глобальным фондом — победить эпидемию без выделения государственных денег — невозможно. И это правда: США и страны Европы действительно смогли переломить борьбу с эпидемией ВИЧ тогда, когда это стало для них приоритетной государственной задачей, когда на всех уровнях началось сотрудничество государственных чиновников, системы общественного здравоохранения и гражданского общества. Была политическая воля и желание подконтрольных гражданам своих стран правительств, решить проблему и выйти из кризиса, вызванного эпидемией. И подконтрольность этих правительств своим гражданам является в этой мозаике ключевым элементом.

Однако в Государстве Российском правительство и чиновники в реальности неподконтрольны гражданам. Достаточно просто имитировать эту подконтрольность в информационном пространстве. И одним из элементов этой имитации является имитация политической воли. Имитация эта нужна не столько для внутреннего потребителя новостей из телевизора, сколько для потребителя внешнего: тех же международных организаций. Здесь также играют по правилам «Вы делаете вид, что убегаете, а мы делаем вид, что вас догоняем» — крайне сомнительно, что в серьёзных международных организациях действительно верят в то, что в Государстве Российском могут нормально работать механизмы взаимодействия между Государством и гражданским обществом.

Но ЮНЭЙДС и Глобальный фонд продолжают требовать и от российских НКО, чтобы они занимались «адвокацией на национальном уровне» если те претендуют на финансирование для профилактики ВИЧ среди ключевых: в конечном итоге рискуют конкретные НКО и их сотрудники на местах, а не представители ЮНЭЙДС и Глобального фонда.

Таковы официальные критерии Глобального фонда: «В 2019 году Российская Федерация стала соответствовать класификационным критериям Глобального фонда после сохранения своего статуса в отношении уровня экономического развития и бремени заболеваемости в течение двух лет подряд. Поскольку Россия не включена в список получателей ОПР ОЭСР, страна может претендовать на получение финансирования по компоненту ВИЧ для неправительственных организаций или организаций гражданского общества в соответствии с пунктом 9b Политики Глобального фонда по квалификационным критериям (Eligibility Policy), в том случае, если в стране существуют явные барьеры для финансирования мероприятий для ключевых групп населения. Соответствие этому критерию будет оценивать Секретариат ГФ во время принятия решений по аллокациям для стран на период распределения средств 2020—2022 гг..» (источник)

Для сравнения, ЛГБТ-организации оказались в более выигрышном положении: они убедили своих доноров, что адвокация на национальном уровне невозможна и те, вроде бы, с этим смирились и не просят от ЛГБТ-организаций этим заниматься, хотя стратегическое судопроизводство продолжает поддерживаться.

Понимая всё это как-то странно международным донорам требовать (то есть выставлять в качестве обязательного элемента проектного предложения) от ВИЧ-сервисных организаций и российских ВИЧ-активистов, чтобы они продолжали заниматься адвокацией на национальном уровне. Но это продолжает делаться.

Но действительно ли ВИЧ-сервисным организациям нужны государственные деньги?

Уже в 2017 г. Антон Красовский говорил о том, что «реализация Государственной стратегии провалилась». А по поводу государственных денег для ВИЧ-сервисных НКО, он озвучил очень не популярное мнение:

«Я не знаю ничего про доступ НКО к государственным деньгам. При этом я искренне считаю, что НКО в об&#